肩袖损伤与肩周炎

不少中老年人经常主诉活动时肩关节疼痛或僵硬，他们有着同样的主诉和症状，当肩关节活动到某一角度时疼痛或无力，胳臂抬不起来，夜间睡觉经常会痛醒，不能侧卧，疼痛持续一年以上，期间到过不少医院就诊，都当作“肩周炎”治疗，但是久治不愈，多数都做过手法推拿、理疗、中药、针灸、封闭等，也遵照医嘱每天坚持锻炼，爬墙、拉吊环、棍棒操、绳操，虽然有过各种保守治疗，但是仍不见好转。每次运动后疼痛加重，情况在继续坏下去。经过仔细的检查后，发现原来他们都患了同一种损伤―“肩袖损伤”。

肩袖又称腱袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌肌腱组成，与肩关节囊紧密连在一起，它们呈袖套状包绕肱骨头附于肱骨外科颈。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节稳定和肩关节运动，保护肱骨头不受三角肌牵拉上移，避免与肩峰撞击，这是一组十分重要的结构。但肩袖也是一种非常容易受到损伤和撕裂的组织。

肩袖损伤在60岁以上由于肩痛为主诉而就诊的老年人病人中非常常见，患病率高达70％，远远高于所谓的“肩周炎”，年轻人可能出现肩膀活动响声或摩擦感。过去，由于对这类疾病认识上的局限性和误区，大多数病人被误诊为“肩周炎”，造成治疗失误和病人痛苦。

引起肩关节疼痛的疾病很多，包括肩袖撕裂、肩峰撞击症、喙突撞击症、冻结肩、胸锁关节病、SLAP损伤、肩前方不稳、腱病、钙化性肌腱炎、粘连性肩峰下滑囊炎、肱二头肌肌腱炎、冈上肌肌腱炎、顽固性颈椎病引起的肩痛、三角肌纤维化、胸廓出口综合症、肩锁关节脱位、肩关节半脱位(特别是后半脱位：一不常见、二X光设备常规检查不到，需特殊体位摄片)、肩关节损伤(软骨损伤、骨折等)、肩胛上神经麻癖、胸长神经麻癖、滑膜炎等，这需要专门训练的专科医生和十分认真的鉴别诊断能力。

肩袖损伤机制分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种。急性撕裂伤常见于猛提重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遇急刹车时失去身体平衡等，就有可能造成肩袖撕裂伤。慢性劳损伤常见于曾经摔伤，上肢撑地或用力提拉重物后引起。经常参加体育运动，曾经拉伤过肩关节，或过度使用上肢后引起;在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢举过头顶的运动人群中也较多见。

肩袖损伤以肩关节疼痛和无力为主，主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为肩关节上举无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作，有时候可能会有程度较轻的肩关节活动受限合并存在。功能锻炼无助于肩袖撕裂的止痛。如果误认为“肩周炎”，让肩袖撕裂的患者继续进行“爬墙”等运动锻炼，或人为地强行手法松解肩关节，可能会造成肩袖裂口继续扩大，最后形成巨大的或不可修复的肩袖撕裂，加重伤情，而且长时间误诊，肩袖肌肉会变得脂肪化，就算可以接受手术缝合，但肌肉已经失去了收缩抻拉功能，治疗后效果也不会明显。肩袖损伤是一种致残性很高的疾病，应引起重视，及时正确的诊断对肩部疾患病人来说至关重要。

治疗肩袖损伤目前最先进最有效的方法是采用关节镜下微创缝合技术，即在患肩开3个直径0.5~1厘米的小孔，在关节镜微创操作下，将撕裂的肩袖肌腱重新缝合恢复肢体运动功能，术后严格按照康复计划逐步练习，一般肩关节都可以恢复正常功能。

关节镜虽然是微创技术，但是其视野要好于开放手术，因为开放式手术下很多组织缝隙、后侧、角落被骨关节遮盖，医者无法看清楚关节后面的组织，更无法实施有效治疗。而且切口大，肌肉肌腱破坏太多，也增加了患者术后的痛苦。而通过皮肤小孔进入病灶的关节镜，就像医生的双眼，可以看到病灶的每一个角落，镜下治疗恢复也很快。

肩周炎是肩关节周围炎的简称，是发生于不同解剖部位，有各种不同病理特点的一组疾病，多见于50岁，肩周炎也称为“五十肩”，且女性发病率高于男性。患者起初是肩膀及周围部位逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重为主要表现，肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩，1~2年后疼痛可能减轻或消失，但肩膀可能因粘连、僵硬无法抬起。肩周炎患者受气候变化影响，患有肩周炎的患者，自觉有冷气进入肩部，也有患者感觉有凉气从肩关节内部向外冒出，故又称“漏肩风”。目前所说的肩周炎常特指粘连性关节囊炎，其病因不明，主要临床表现为疼痛和肩关节活动受限，因而又被称为“冻结肩”、凝肩。

肩周炎发生的常见病因：

1、肩部原因

(1)本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱;

2)长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力;

(3)上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

(4)肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

2、肩外因素

颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

肩周炎的常见临床表现

1、肩部疼痛

起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。

2、肩关节活动受限

肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。

3、怕冷

患者肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。

4、压痛

多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头肌腱沟处、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

5、肌肉痉挛与萎缩

三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后伸不能等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。

肩周炎的检查

本病主要采用X线检查和肩关节MRI检查：

1、X线检查

(1)早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时，该脂肪组织恰好处于切线位，而显示线状。肩周炎早期，当肩部软组织充血水肿时，X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。

(2)中晚期，肩部软组织钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期，X线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。

2、肩关节MRI检查

肩关节MRI检查可以确定肩关节周围结构信号是否正常，是否存在炎症，可以作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。

肩周炎的治疗

肩周炎是慢性病，能逐渐好转而痊愈，治疗是以止痛、功能锻炼，促进关节功能恢复为原则，可以用理疗、热敷、按摩或推拿，口服非甾体类抗炎止痛药帮助止痛，促进肩关节活动范围增加。

对于顽固性肩周炎，也就是经过3个月以上保守治疗无效，且长时间顽固性疼痛、骨骼畸形、肩袖肌腱严重病变或断裂、关节内粘连及关节囊挛缩导致的肩关节功能严重障碍者，或肩峰下骨质增生造成明显的撞击的患者，可以进行肩关节镜下微创手术松解，大多数患者疗效都比较满意。

肩袖损伤与肩周炎的共同点是活动受限和疼痛。不同点是：

①肩周炎夜间疼甚，活动到受限角度后，疼痛加剧不能活动，无法达到正常角度，病史一般不会超过2年。肩袖损伤急性期过后如没形成粘连，不做主动运动时一般不会疼痛，活动到受限角度后，帮做被动运动可达到正常角度。

②肩袖损伤上肢无力，肩周炎在受限角度外，没有无力症状。

③肩周炎患者需要做爬墙上举等锻炼以拉开粘连的组织，需要通过运动加强肩部关节活动来加速血液的供应，以改善炎症症状;而肩袖损伤病人不应该使劲锻炼和活动，需要病人保持肩部绝对休息，不能活动，注意养护，恢复肌肉的损伤程度。

④肩周炎与肩袖损伤最大区别是，肩周炎患者在别人帮助下，胳膊也无法抬起，而肩袖损伤者虽然自己无法抬起胳膊，但是在别人的帮助下可以抬起。