慢性乙型肝炎经治患者抗病毒治疗的相关问答

1、初治患者和经治患者治疗方式或不同？

其实所谓经治，就是经过核苷类似物的治疗，当然干扰素治疗后的一部分患者也叫经治。初次患者，就是从来没有接受过抗病毒治疗的患者。随着抗病毒治疗的进行，经治患者有可能会逐步增加。深圳市第三人民医院肝病科袁静

2、目前初治患者占的比例大一些？

初治患者总体来说比较多，但是经治患者会逐步增加。增加的原因，一是在选择用药时，医生对病人交代可能不是很清楚；二是病人没有及时、按时用药；三是药物本身还有一些局限性。比如一些药物抗病毒能力并不是很强，耐药屏障不是很高，所以很容易治疗出现病毒反跳，或者应答不好，这样经治患者理论上会逐步增加。

3、临床碰到哪些情况算经治？

一个就是服用拉米夫定过程中出现病毒反跳，或者阿德福韦出现病毒反跳；没有达到一定标准停药了，再复发就属于经治；第三种就是达到停药标准，停药之后反跳也属于经治。

4、介绍一下经治患者治疗方案有哪些？

治疗方案原则上根据现在用药情况，以及以前用药情况去考虑。我国大多数经治患者，跟拉米夫定，阿德福韦有关。比如服用拉米夫定，治疗过程中出现耐药或者用拉米夫定达到停药标准停药复发的，这部分病人一旦再治疗，一般考虑尽可能联合用药，也就是选择一个没有交叉耐药的药一起联合。比如拉米夫定可以加阿德福韦，也可以加替诺福韦，或者换用两个全新的：替比夫定加阿德福韦，可以获得更好地病毒抑制和E抗原血清转换率。

如果属于阿德福韦耐药，可选择的范围可能更多一些，阿德福韦耐药可以选择加用拉米夫定，或者替比夫定，可以单用恩替卡韦，替比夫定也可以。现在公布的指南对经治患者，尤其阿德福韦和拉米夫定两个用药，原则上不再主张单用。

5、拉米夫定和阿德福韦没有交叉耐药的？

比如用过拉米夫定的，因为可能和替比夫定，恩替卡韦有交叉耐药，如果这些经治患者再治疗，目前主张可以在同一类里面选择任何一个药物，再加上另外一类不存在交叉耐药的药物。不主张在有交叉耐药的药物里面单选，也许阿德福韦加用替比夫定，或者恩替卡韦，尤其替比夫定可能大三阳患者E抗原转阴率更高。

6、阿德福韦如果产生耐药或者停药以后病毒反弹，复发的患者，他们联合替比夫定，恩替卡韦，有没有针对不同的患者，联合选择用药？

有，阿德福韦经治的患者选择加用替比夫定或者拉米夫定、恩替卡韦都可以，但是事实上如果乙肝E抗原阳性患者，更多选择加用替比夫定。阿德福韦加替比夫定E抗原转换率比加了拉米夫定或恩替卡韦要高一些。当然一些特殊病人，肝硬化或者其他存在肾功能损害的病人，更考虑加用替比夫定。因为很多研究已经证明替比夫定对肾功能有一定保护作用，可以改善肾功能。

7、一般核苷类似物治疗效果不好，出现反弹或者复发，现在推荐的是联合用药，其治疗效果怎么样？治疗难度会不会增加？

治疗难度肯定比原来要增加，这是无可置疑的，因为毕竟已经有耐药基础。其实我们所知道的拉米夫定耐药之后，会对其他很多抗病毒药起到一个诱发耐药的可能，包括阿德福韦，恩替卡韦。如果再换用一些药，肯定耐药机会大大提高。

所以经治患者联合治疗，尽管是效果还可以，但是比初治病人增加了难度，导致疗效不佳，今后发生再耐药可能性增加，出现E抗原转换的比例等都会跟初治不同。对于患者来说，应该首先初治坚定信心治疗，不能随便停药，可能导致出现耐药，会增加以后治疗难度。

8、干扰素治疗疗效不好的患者该如何治疗？

因为乙肝最后清除一定要靠免疫，干扰素可以提高免疫力作用。但是干扰素毕竟副作用多，疗效有限，不像核苷类似物一吃上去DNA很快转阴，干扰素不可能很快达到这样的效果。

干扰素治疗，病人都要面临着很多问题。第一副作用，第二可能在治疗过程中就会出现治疗疗效欠佳或者无应答问题。疗效欠佳，就是达到一定效果，HBV DNA有下降，但是下降不够。无应答，就是HBV DNA不下降，甚至略有上升，这种情况叫做干扰素治疗效果不好。这样的病人是否继续干扰素治疗，还是换用其他药物？原则上这种病人我们会观察，如果短效干扰素观察半年左右，如果长效干扰素会观察一年左右。当然也要根据病人具体情况做分析。这一类药物既然没有效，病人还要承受严重副作用，我会主张及时更换药物。

9、用的短效，或者长效干扰素达到什么标准？

一般短效干扰素观察半年，如果他的HBV DNA能够下降两个对数级，也就是下降一百倍以上，如果达到这个标准，治疗有应答会继续治疗。如果国产干扰素半年左右没有达到标准，甚至HBV DNA下降小于100倍，我们认为疗效欠佳，或者疗效无应答，病人就会更换药物。

同样长效干扰素，如果HBV DNA下降小于100倍， E抗原无明显下降，这种属于疗效欠佳。一般长效干扰素半年内能够下降10到100倍以上，继续用一年，一年以后继续做评估，如果没有达到下降100倍以上就可能停止。

10、观察有初步的结果吗？

从两个方面来看，第一个HBV DNA，无论恩替卡韦，还是替比夫定，他们初治使用这一类药物的时候，DNA转阴率一年就是60％到70％。而干扰素治疗失败或欠佳患者换用恩替卡韦三个月内百分之百DNA转阴，替比夫定也是半年内百分之百转阴。

第二个就是E抗原转阴的问题，大三阳的患者，干扰素治疗失败或欠佳换用替比夫定大概一年E抗原转阴能达到50％多，E抗原转换变成小三阳，大概达到30％多，明显高于初治国内外数据。恩替卡韦也达到15％左右的E抗原转阴率，与初治无明显差异，但是提高了HBV DNA转阴率。这些结果还是非常令人振奋的。所以我才说现在有信心，无论用哪一种经治患者都有对策。

11、干扰素治疗效果不佳，换用替比夫定比换用恩替卡韦可以实现更高的E抗原转阴率和转换率？

是的，同组比较，E抗原转阴率及转换率替比夫定似乎较高，且比初治替比夫定更高，因为用了干扰素效果不佳，其实也是难治慢乙肝患者。达到这个效果，无论从病人角度，还是医生角度都比较开心。

12、临床有没有这种情况，干扰素治疗效果不佳，加用抗核苷类似物这种药物？

有。一般会加阿德福韦。