提高对结直肠癌肝转移外科切除的认识

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，有60％-70％结直肠癌病人会发生肝脏转移，其中同时性肝转移大约25％，异时性肝转移病人占35％～45％。未经治疗的病人中位生存时间6-18个月。但是，最近10年，随着化疗药物（Oxaliplatin和Irinotecan）及靶向药物（Cetuximab和Bevacizumab）在临床的广泛应用，肝转移灶外科切除技术的推广及围手术期综合治疗模式的提出和应用，结直肠癌肝转移病人的治疗效果和生存有了明显的改善。但是，在诸多的治疗手段中，结直肠癌肝转移灶的手术切除是目前最有效且可能达到根治的治疗方法。结直肠癌肝转移的外科切除是目前常见肿瘤研究的热点。

1、外科切除在结直肠癌肝转移中的作用：

对于结直肠癌肝转移，大约20％的病人在发现肝转移时有手术切除的机会，法国等国家的10年前的多项研究已经显示手术切除后，结直肠肝转移病人的5年生存率可达到35％-40％。而采用任何非手术治疗方法的病人，5年生存率一般5％。影响病人手术疗效的因素包括肝转移灶的数目，大小，同时性／异时性，是否是根治性的切除，肝外有无转移及肿瘤标记物的高低等因素。手术切除与其他治疗手段相比有明显的生存优势，手术切除肝转移灶是能够手术切除病人获得长期生存的最佳治疗方式。有手术切除机会的病人还是很有限的。在选择手术切除的病人上，应遵循两个原则：

（1）手术的安全性：手术切除肝脏转移病灶后，残余肝脏是否能够维持正常的肝脏功能，一般认为残余肝脏应30％，对于手术前进行过化疗的病人残余肝脏应保留更高的比例，以避免手术后出现肝功能不全。最新的研究报告，结直肠癌肝转移手术切除后死亡率接近为0％。

（2）手术的彻底性：手术应能够切除肝脏内外的所有转移病灶，以达到根治性的切除。因为只有根治性的切除病人才能从手术中获得生存时间的延长。所以，我们应学习国外在结直肠癌肝转移治疗方面的经验，改变对结直肠癌肝转移在分期与选择治疗方面的认识，提高肝转移癌的手术切除率，进而延长肝转移癌病人的生存时间。

2、肝转移癌不能手术切除的外科策略：

尽管肝转移灶的切除所取得的疗效已经得到众多研究所证实，但是，毕竟在发现肝转移时还是仅仅20％的病人有手术切除的机会。大部分的病人会是由于存在左右两叶多发的病变，或是手术后残余肝脏体积过小，在发现肝脏转移的时候，由于不具备彻底性与安全性两条原则，而没有手术切除的机会。肝转移癌不能手术切除的最主要的原因是残余肝体积不足，若采用手术切除的方法，病人有可能发生手术后的肝功能衰竭。如何使诊断时不具备手术机会的病人，获得手术机会。目前，国际上主要采用门静脉栓塞和二期切除的方法1、门静脉栓塞是通过结扎或栓塞门脉，产生肝右叶的萎缩和肝左叶的肥大，增加残余肝的体积。通常是手术切除肝左叶的病灶及结扎门脉右支，4周左右进行第二次手术--右半肝切除。通过上述的外科策略，可以使部分由于残余肝不足，没有手术机会的病人获得手术切除的机会，降低了手术后的危险。门脉结扎和二期切除这一新的外科策略，可以使10％左右的病人，获得手术切除的机会，使这些病人得到生存的延长。

3、新辅助化疗提高肝转移癌的切除率：

尽管外科切除在结直肠癌的治疗上有明显的优势，但是，仅仅有20％的病人可能达到根治性的切除。近10年，随着新的化疗药物与靶向药物在临床上的应用，不断增加的研究结果证实，新辅助化疗可以使一部分肝转移癌病人肿瘤体积缩小，增加手术的切除率。Folfox或Folfiri的化疗，对40％～50％的肝转移病人有效。巴黎Paul Brousse医院对1988--2003年进行新辅助化疗的2047例病人进行分析，有14％的病人通过新辅助治疗由不能手术切除，获得了手术切除的机会。2008年ASCO和ESMO上报告的Crystal和Opus研究显示，爱必妥联合化疗可以使新辅助治疗的疗效提高到77％。爱必妥的疗效与结直肠癌原发病变k-ras是否有突变相关。在选择应用爱必妥之前，检测k-ras是必要的。

随着结直肠癌病人的增多，结直肠癌肝转移也在不断增加。结直肠癌肝转移有着其自身的生物学特点，对能够达到根治性手术切除的病人，应积极手术切除。对没有机会手术切除的病人，通过围手术期的综合治疗，争取获得手术切除的机会。我们应该不断学习该领域的最新进展，提高对结直肠癌的肝转移的认识，造福结直肠癌肝转移的病人。