血管瘤治疗的进展

血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，发病率为10％。由于血管瘤发病率高，可能造成个体生理和心理方面的多种危害，其治疗方法也众多，但均存在一定不足或不良反应。

1、血管瘤的分类及病理 ：

血管瘤在低出生体重儿及早产儿的发病率较高。传统上一直将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤及混合性血管瘤，但这种分类难以反映血管瘤的生物学特征和临床特点。

1982年，Mulliken根据血管内皮细胞的生物学、病理组织学特点和临床表现方面的不同特点，将传统意义上的血管瘤分为血管瘤和血管畸形两大类，从此引起了对血管瘤的认识和治疗上的根本性改变，目前这一分类标准已逐渐被认同、接受。

婴儿型血管瘤的病理过程，临床表现为2个完全不同阶段，即增生期和消退期。血管瘤增生期一般现在个体出生后6个月至1年内，临床上，最初观察仅为小红色丘疹，继而逐渐或迅速增大。此后，进入消退期，临床表现为血管瘤生长逐渐停止，瘤体开始变小，表面颜色由鲜红色变为暗红色，肿块表面皮肤皱缩，体积开始变小。

2、婴幼儿血管瘤的治疗方法

血管瘤种类繁多，治疗方法也多种多样。由于1/2以上血管瘤可白行消退，而手术等治疗可能会产生比其自行消退更严重后遗症，如瘢痕增生，功能障碍等，故一般主张在血管瘤早期持观望和姑息态度。但当血管瘤的生长危及患儿生命或脏器功能时，则应及时治疗。

临床上婴幼儿血管瘤治疗方法的选择与多种因素相关，主要应取决于病变部位，深度(浅表、深部、混合)，范围及大小，分期，是否有功能障碍，医师的治疗经验，特定治疗方法的有效性及患儿及其冢属的精神心理负担等。

血管瘤治疗方法主要包括：

①手术切除;

②冷冻治疗;

③放射与放射性核素治疗;

④激光治疗;

⑤注射治疗;

⑥外用药物治疗;

⑦口服药物治疗。

2.1 手术切除

血管瘤的手术切除需严格掌握适应证，权衡手术价值后，方可确定是否选择手术治疗。对影响功能、危及生命的血管瘤，经保守治疗后仍有较大残存病变的血管瘤，反复出血或溃疡的血管瘤和所有恶性血管瘤等而言，手术切除仍是最主要的方法，对于独立且较小病灶者效果良好。

2.2冷冻治疗

冷冻治疗用于治疗血管瘤，源于20世纪60年代。其方法是以液氮冷冻血管瘤为主，也有少数学者应用。利用液氮的挥发作用导致的强低温(-96℃)，通常状态下低于-20℃，将病损区皮肤、血管瘤及血管瘤周围组织冷凝，使其细胞内形成冰品，并导致细胞膜破裂、低温休克、组织细胞缺血和缺氧坏死及产生免疫反应，使组织细胞破坏死亡，再经机体修复过程，使血管瘤消失。

此法易留下局部瘢痕及组织挛缩，在眼、口角、鼻尖、耳部治疗后，常留下严重缺损性畸形及功能障碍。由于冷冻操作难以控制强度和深度，同时组织对低温的抵御能力不同，常m现治疗不彻底、局部瘢痕、缺损性畸形及功能障碍，因此目前治疗血管瘤已较少使用。

2.3 放射与放射性核素治疗

放射与放射性核素治疗血管瘤的原理，是利用放射性核素所产生的γ射线，对病损区组织细胞核进行轰击，使其中的DNA链、RNA链断裂，终止核蛋白合成，导致细胞死亡和解体，再通过组织修复过程，达到治疗目的。临床上常用的放射与放射性核素治疗方法有：浅层X射线照射、“Co局部照射、”Sr敷贴、”P胶体局部注射等。

血管瘤经治疗后，所治部位留下放射性损伤后的萎缩性瘢痕，表皮有脱屑现象。对于这种由放射线照射所致的萎缩组织和萎缩性瘢痕，有学者建议施行手术切除，否则不排除其癌变可能。由于放射核素治疗可能导致对患儿的潜在危害，因此有学者认为，在血管瘤治疗过程中应尽量避免使用。

2.4激光治疗

因激光的穿透力有限，故激光治疗主要适用于早期、浅表性血管瘤。其原理为利用专业激光治疗设备，使血液中氧合血红蛋白吸收光能产生热量，热量传导至周围血管壁，造成血管损伤，从而达到治疗血管瘤的目的。目前用于治疗皮肤血管瘤的激光有532 nmNd:YAG激光、脉冲染料激光，1064 nm Nd:YAG激光、光动力疗法及强脉冲光系统等。

在治疗血管瘤时，最好不使用大能量激光，以免对机体造成大的损伤。此外，早期的C02激光是以切割、汽化原理进行治疗，术后瘢痕发生率较高，很难达到好的疗效，现已少用。由于激光治疗血管瘤带来的瘢痕问题及对较大面积、较深厚度病灶处理困难，甚至引起大出血等危险，使用一定要慎重，应严格掌握适应证。

2.5注射治疗

血管瘤注射治疗的常用药物包括：鱼肝油酸钠;枯痔灵注射液;明矾注射液;枯矾黄莲注射液;碳酸氢钠注射液;平阳霉素、博莱霉素类;沸水注射疗法;尿素注射液;糖皮质激素。早期使用鱼肝油酸钠等硬化剂注射人血管瘤体肉，造成局部血管腔栓塞、内皮细胞坏死，从而达到治疗效果。此法局部刺激和创伤大，治疗后由于局部瘤体坏死，有感染、组织坏死和瘢痕形成危险，故现已较少应用。

2.6 外用药物治疗

咪喹莫特是一种咪唑喹啉胺类免疫调节药物，原被广泛用于生殖器疣、皮肤基底细胞癌、原位鳞癌等疾病治疗。2002年，Martinez等首次尝试应用咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤，并取得较为理想的疗效。目前，许多学者采用5％咪喹莫特隔日局部涂抹治疗婴幼儿血管瘤。

其作用机制可能是通过产生大量细胞因子，如IFN-a、白细胞介素(interleukin，II。)-6、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-a等诱导血管瘤消退。其主要优点是方便、可控、无局部刺激性，尤其适用于治疗身体隐蔽部位的中、小型血管瘤。

2.7 口服药物治疗

口服激素治疔一直是治疗重症大面积、多发性血管瘤的一线药物，主要适用于面积较大、多发性或具有侵袭性血管瘤及危及生命、伴充血性心力衰竭、消耗性凝血功能障碍、血小板减少症、影响视力或呼吸等影响重要脏器功能的血管瘤，但口服激素的具体治疗剂量、用药时间及减药方法，迄今尚不统一，这主要与激素治疗血管瘤的机制尚未阐明有关。

口服激素可引起一些严重且暂时性的并发症，包括导致个体性格改变、真菌感染、高血压、库欣综合征及胃肠不适等。

3、普萘洛尔治疗血管瘤

口服普萘洛尔治疗血管瘤，首先由LeauteLabreze等发现，其在使用普萘洛尔治疗2例出生不久婴儿心脏疾病的同时，2例婴儿所患血管瘤颜色变浅，范围缩小。此后，他们应用普萘洛尔治疗9例颜面部血管瘤患儿显示，用药24 h内血管瘤颜色变浅，且治疗过程中未见严重的不良反应，仅个别出现血压偏低。

这种方法一经文献报道，迅速引起各国学者的关注，从而引发了一系列关于普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的临床应用和基础研究，一些较严重并危及生命的婴儿血管瘤，应用普萘洛尔治疗后，病情可迅速得到控制。

4、展望

总而言之，血管瘤治疗正朝着既能及时控制肿瘤生长、促进消退，又能保护患者生理功能、不损害其容貌，减小不良反应，减轻患儿及家属的心理负担的方向发展。同时，随着成熟血管瘤动物模型的殪立及对其生物学特性的深入研究，多种治疗方法的机制和有效性将会进一步阐明，从而使血管瘤的治疗方法不断完善。

由于血管瘤的分类、发病机制及病理的不同，临床治疗方法的选择亦各异，涉及多方面因素，目前尚无一种方法适用于所有类型血管瘤。一些血管瘤采用单一方法就可获得较好效果，而有些即使几种方法联合使用，也不能取得满意效果。因此，临床医师对该病的整体认识，也需提高。在选择血管瘤治疗方法时，应根据具体情况联合多种方法灵活使用。

基础研究和临床研究均表明，多数儿童的血管瘤可自行消退，一般不需要特殊治疗。因此，临床上对多数血管瘤患儿的治疗，越来越倾向于慎重考虑，尤其应强调防止对能自行消退，且预后较好病变的过度治疗，除非面积大、生长迅速，或产生严重并发症或心理影响者需积极治疗外，否则应经专科医师严密观察后，再慎重做出是否治疗干预的决定。