早期乳腺癌保乳手术后是否需要放疗？

现在保乳手术越来越多，临床研究表明，对于早期乳腺癌，选择保乳手术（肿瘤局部切除/乳房区段切除±腋窝淋巴结清扫/前哨淋巴结活检），并在术后予以劝乳放疗，与“乳房全切除+腋窝淋巴结清扫”，其局部复发率、远期生存率没有明确的统计学差异。

首先弄清楚何谓早期乳腺癌？对于“早期”，实际上是一个平时交流用的概念（老百姓沟通用语），涵义比较模糊，并没有一个权威机构对其进行严格界定和标准。专业人员用的分期是“TNM分期”和“临床病理分期”，有严格的界定标准和定义。TNM分期是指从三个方面进行界定的，即肿瘤局部的大小（T），淋巴结转移（N）和远处器官的转移（M）。临床病理分期是以TNM分期为基础，分成I、II、III、Ⅳ期（具体标准在专业书籍和专业网站都可以查询到）。从专业期刊文献的叙述和平时大家的共识上看，所谓“早期”，多指临床分期为I期的患者。一般II期指的是中期，III期指的是中晚期，Ⅳ期就肯定是晚期了。

I期乳腺癌到底是个什么概念？按照国际公认的《NCCN指南》（2014年）的标准，对I期有两个标准：IA期：肿瘤最大径小于2cm，没有淋巴结转移；IB期：肿瘤最大径小于2cm，有淋巴结的微转移。

什么叫微转移？所谓微转移，就是从淋巴结大小形态看不出变化，检查发现不了，但经仔细的病理切片，在显微镜下可以看到淋巴结内有转移的肿瘤。NCCN对微转移是这样定义的：转移灶大于0.2mm或者多于200个肿瘤细胞，但是要小于2mm。要明确微小转移很困难，要求的技术和条件比较高，现在各个医院的技术和设备条件参差不齐，只有在部分大的专科中心确诊率高一些。所以多数患者即使有微转移，由于没有发现，被划入了IA期内。

在没有切乳房、没有做腋窝淋巴结清扫之前怎么才能确定有无微转移呢？目前的方法就是“前哨淋巴结活检技术”，即在“淋巴结显像剂定位”后，开一个很小很小的刀口，单独把这个淋巴结取下来去做病理切片、显微镜下看（如下图所示）。所谓前哨淋巴结，就是多数乳腺癌最早发生转移的那个（或那组）淋巴结，就像守护在最前线的“哨兵”一样，于是形象的取名叫“前哨淋巴结”。

有淋巴结微转移的IB期是否属于早期乳腺癌呢？现在没有明确的界定，按说来，已经出现了转移就不该叫早期了。但是，我国的微转移的检出率还很低很低，即使在北京上海这样的大城市大医院，真正发现微转移的也不高（具体数值可查阅相关文章），何况在其他地方呢。所以大家仍然把I期叫早期，所以包含了IB期。

对于早期乳腺癌公认的标准治疗方式是什么？从上世纪90年代开始，大家公认的治疗方式是“保乳的乳房肿瘤切除＋全乳区放疗”，对大量的病人观察研究，和传统的把乳房和腋窝淋巴全切了，局部复发率、远期生存率上基本是一样的。如果对切除边缘不放心，可以适当扩大一些，可做乳腺区段切除。

如果通过前哨淋巴结检查，确诊了淋巴结有微转移了，那又怎么办？这种情况，发现有微转移，指南上推荐可以把前哨这组淋巴结周围稍微扩大切除、也可以把整个腋窝淋巴结清扫掉，可术后辅助放疗。从我个人的意见来看，有条件的地方、知识文化层次高点的、经济条件好点的，可以选择前者，欠条件的地方或病人还是把整个腋窝淋巴结清扫了比较好些。

保乳手术后一定要做放疗吗？根据研究资料和大家公认的观点，多数是这样的。放疗是保乳手术方案的一个重要组成部分，早期乳腺癌，尤其是要发现淋巴结微转移也不是那么容易的，放疗可以弥补手术切除的不足。

什么情况下，保乳手术后可以不作放疗？编号为CALGB－9343的临床试验在2013年报告了研究结果，认为年龄大于70岁的、切除干净、ER受体阳性（雌激素受体染色时阳性的病人），可以不作放疗，单独口服抗雌激素药物（三苯氧胺）就可以了，推荐口服三苯氧胺5年左右。