非典型和间变型脑膜瘤的诊断与外科治疗

脑膜瘤是颅内的常见肿瘤，约占颅内肿瘤的13％~26％。根据WHO2007版的分类，非典型脑膜瘤（atypical、meningioma）和间变型脑膜瘤（anaplastic、meningioma）的生物学行为不良，非典型脑膜瘤属于WHOⅡ级，间变型脑膜瘤为WHOⅢ级。本文就我科2001年至2006年收治的非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤共18例进行回顾，并复习相关文献。

资料与方法：

1、一般资料：18例患者，其中4例于我院多次手术，共计23次手术。男性7例，女性11例。男性平均首次发病年龄46.2，女性平均首次发病年龄56.6，平均首发年龄53.13。临床症状主要为颅内占位引起的颅高压症状、功能区受累症状及癫痫，其中头痛、头昏伴或不伴呕吐11例，肢体肌力下降、感觉障碍7例，单纯部分性癫痫发作4例，眼部受累6例，多为视力下降、眼部胀痛，部分患者可有视乳头水肿、边界不清等颅高压体征。此外多次手术的患者可有手术后遗症，如面瘫3例，动眼神经受损2例，眼球外展受限1例。肿瘤4例位于蝶骨嵴，2例起源于天幕，1例为颅眶沟通肿瘤，1例位于三脑室内，另外10例均位于半球凸面，其中4例为矢状窦旁肿瘤，1例位于中央区。多次手术患者的复发肿瘤均位于原术野周边，未见远隔转移。

2、影像学表现：CT表现为等高或等低密度占位影，多圆形，部分其内可见散在高密度钙化影，边界欠清晰，周边可见水肿。病灶强化明显。部分病例可累及颅骨。MRI表现为T1、T2等信号或等高信号占位影，形状多呈分叶状或有结节状突起，边界欠清晰，周边可见水肿带。强化多明显，基底部多较宽，可见脑膜尾征，部分病例侵犯海绵窦、上矢状窦及周边颅骨。少数病变可有囊变表现。

3、手术情况：共进行23次手术。术中可见肿瘤基底位于硬膜，基底多较宽，边界较清晰，部分肿瘤可见对软脑膜及周边组织的粘连侵犯。瘤体多暗红色或肉色，有包膜，质地从硬韧到软脆不等，血供多较丰富。对周边脑组织及神经血管结构主要是挤压作用，但也有部分病例肿瘤包裹颅神经及重要血管。9例侵蚀周边颅骨。复发肿瘤多位于原术野周边脑膜，多发、小结节状，如颅骨缺损可长入附近的肌肉内，形成颅外肿块。

4、病理结果：23次手术标本均行病理检查，其中非典型脑膜瘤（WHOⅡ级）9例，间变型脑膜瘤（WHOⅢ级）14例。镜下瘤细胞漩涡状、束状排列，瘤组织间血管较丰富，瘤内可见坏死。细胞排列密集，梭形、圆形、卵圆形，胞界不清，胞浆淡染，核卵圆形、短梭形，深染，核分裂相多见。偶可见瘤巨细胞，胞内可见大量空泡，局部见大小不等微囊。部分囊内见淡红染物质。多侵犯脑膜组织及周边骨质。

5、统计学处理：比较非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤在术后2年的存活率，完全切除和部分切除术后2年的复发率，并进行t检验。

结果：

1、手术切除程度及并发症：23次手术中，12次达到Simpson、I级切除，SimpsonⅡ级6次，SimpsonⅢ级1次，SimpsonⅣ级4次。术后5例出现一侧肢体肌力下降，多与术区水肿有关。1例因后组颅神经麻痹导致呼吸暂停，3例出现脑脊液鼻漏，3例出现颅内感染，其中1例为术后第1天因枕叶梗塞出现脑疝，行内减压手术，术后10天出现脑脊液漏合并颅内感染，放弃治疗，另2例经腰大池持续引流及抗生素治疗后形成局限性脓肿。1例出现癫痫大发作。

2、随访：除2例因并发症（颅内感染、消化道出血）在术后半月内死亡，2例失随访，其余14例患者共19次手术进行24个月到72个月的随访。术后2年，非典型脑膜瘤的存活率为86％（6/7），而间变型脑膜瘤的存活率为67％（8/12），差异显著。综合所有病例术后2年复发率部分切除为70％（7/10），完全切除的为30％（3/9），差异显著。

讨论：

良性脑膜瘤约占颅内肿瘤的13％~26％，而非良性脑膜瘤的发病率则较低，其中非典型脑膜瘤约占5％~7％，而间变型脑膜瘤的发病率为1％~2.8％。良性脑膜瘤的发病率性别差异明显，在成年患者中，女性多发，男:女的发病率达2:3或1:、2。但是对于非良性脑膜瘤，既往研究认为似乎男性多见，并认为与男性脑膜瘤的增殖指数更高有关。但是，本组病例中，男女比例为7:11，接近良性脑膜瘤的发病比率。

本组中10例（56％）位于凸面，这与文献报道基本相符，但仍有7例（39％）不同程度累及颅底，很大程度上增加手术完全切除的难度。脑膜瘤的临床表现主要为由于颅内占位引起的颅高压症状，如头痛、视力下降等，此外则是由于肿瘤对周边重要神经结构的影响而出现的特定神经功能障碍，如轻偏瘫、癫痫、失语、颅神经损伤等。Rockhill等回顾14例恶性脑膜瘤，发现其中36％的患者出现头痛，43％的患者出现轻偏瘫。在本组病例中，轻偏瘫占39％，头痛头昏的比例有所增加，占61％。

CT和MRI仍是目前诊断脑膜瘤最常用的影像学检查手段，但是这两项检查难以对良性和非良性脑膜瘤进行鉴别诊断。既往报道认为水肿明显、缺少钙化、骨质破坏及囊变等非良性脑膜瘤的特征，但是不少良性脑膜瘤中也有相似的表现。目前认为非良性脑膜瘤的影像具有以下特点：①无钙化；②蘑菇状或分叶状；③非均一增强；④中心坏死；⑤肿瘤边缘不清晰。由于非良性脑膜瘤生长速度快，易于侵犯周边的脑组织及颅骨，结合本组病例，我们认为，当MRI发现脑膜瘤呈分叶状，边界不清，蛛网膜间隙消失，脑膜基底宽广，周边颅骨破坏明显而非颅骨增厚，甚至出现颅骨外病灶，则强烈提示脑膜瘤性质不良。瘤周水肿轻重则对二者的鉴别没有提示意义。Buhl等发现超过63％的非典型脑膜瘤的术前MRI波谱分析出现特征性的乳酸峰，可能有助于鉴别。

对于非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤，手术仍是首选治疗。即使复发，只要患者条件许可，仍应考虑再次手术。脑膜瘤手术的最终目标是完全切除肿瘤的同时切除受累的硬膜和颅骨。本组病例发现，复发的肿瘤均起源于原术野周边的脑膜，因此，我们认为更需要强调首次手术时尽可能扩大切除肿瘤周边的所谓“正常脑膜”。根据Simpson提出的脑膜瘤切除标准，Ⅰ级切除即完全切除要将肿瘤周边2~4cm的脑膜及受累颅骨一并切除。但是这对于大部分患者，尤其是颅底脑膜瘤很难实现。Dziuk等回顾28例全切除和20例部分切除的非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤，发现完全切除后5年缓解率达39％，而部分切除则为0。Palma等也发现simpson、I级切除的患者临床进程明显优于II、III级的患者。本组病例虽例数较少，但也可以看出，完全切除的2年复发率明显低于部分切除。

颅底脑膜瘤多会侵犯或包裹海绵窦、颅神经、大血管等重要结构，过度追求完全切除，在手术中难免损伤这些结构。而且即使实现Ⅰ级切除，也不能完全避免非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤的复发。Jauml;auml;skelauml;inen报道对于非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤，完全切除后5年的复发率仍分别达38％和78％。Perry等研究则发现全切除后非典型脑膜瘤5年复发率达41％，间变型脑膜瘤则达56％。因此对于颅底非良性脑膜瘤，术前应进行详细评估，避免因手术并发症而严重影响患者的生活质量。为更好的评估患者术后的行为能力，Morales等根据肿瘤包裹的神经、血管数目对颅底脑膜瘤进行分级，1级为肿瘤仅包裹一根神经、血管；2级为肿瘤包裹一根神经或两根主要动脉；3级为包裹更多的神经、血管。根据此分级对85例患者进行评估，发现1级患者98.5％实现全切，术后96％的患者Karnofsky、行为评分（KPS）至少为70分。2级患者只有83％实现全切，而且KPS达70分的只占70％，而3级的只有43％实现全切，KPS的评分也更低。

术后放疗是有效的。Goldsmish报道23例部分切除后进行常规分割放疗的非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤，其5年存活率达58％，5年缓解期的比例达48％，作者认为53Gy以上的剂量放疗效果较好，而且认为术后早期放疗效果更佳。Dziuk也发现术后早期常规放疗，5年缓解期的比例达80％，而不放疗的只达15％。而且对于复发的非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤，2年缓解期的比例放疗组为89％，而未放疗组则为50％。但是五年后两组无差异。

目前立体定向放射治疗越来越多的应用于神经外科肿瘤的治疗，对于非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤也是有效的。Hakim等对26例非典型脑膜瘤和18例间变型脑膜瘤进行15Gy的早期立体定向放疗，平均缓解期分别为24.4和13.9个月，3年存活率分别为83.3％和43.1％。Harris等也发现术后早期进行立体定向放疗，非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤5年缓解率分别为83％和72％。但需要注意的是，以上作者均强调术后早期放疗，而且指出由于立体定向放疗主要针对结节性病灶，如海绵窦内残余肿瘤等，因此对于周边脑组织、硬膜上侵润的肿瘤细胞难以进行治疗，所以术野常规放疗仍是必须的。到目前为止，还没有明确的证据证实药物治疗如米非司酮、羟基脲、长春新碱、阿霉素等对非良性脑膜瘤有效。

非典型脑膜瘤和间变型脑膜瘤的预后多不良。Perry等报道的间变型脑膜瘤的平均存活时间为1.5年，5年存活率为68％，非典型脑膜瘤则和良性脑膜瘤接近，平均存活时间为10-14年，5年存活率达25％。Palma等发现术后5年、10年存活率在非典型脑膜瘤分别为95％和79％，间变型脑膜瘤分别为64.3％和34.5％，差异显著。Perry等认为40岁以下发病、男性患者及肿瘤位于颅底提示预后不良。其后继文献进一步从病理学角度认为部分切除、原始细胞、20个有丝分裂相/10个高倍镜视野、核异型提示预后不良。

既往文献有报道良性脑膜瘤恶变的病例，Jauml;auml;skelauml;inen等对70例复发的良性脑膜瘤分析发现，其中10例恶变，Palma等也报道23例复发的非典型脑膜瘤中有6例（26％）进展为间变型脑膜瘤。在本组病例中，也有2例从非典型脑膜瘤进一步恶变为间变型脑膜瘤，提示脑膜瘤存在生物学进一步恶化的潜能。