原发性精囊恶性肿瘤的手术方案选择

精囊癌是起源于精囊腺上皮的一种罕见的恶性肿瘤。国内外到目前可检索到诊断为该病的共100余例，由于病例较少，目前还未有关该病的临床分期、具体手术治疗方案可循。本病原因不清楚，初期症状不明显，故早期诊断困难，容易误诊。我院从1996年1月至2008年1月，共收治5例原发性精囊恶性肿瘤，现结合相关文献及我们的治疗经验总结该病的手术方案及其选择条件，以期对该病的治疗提供一定的帮助。

1、资料

5例患者年龄39~80岁，平均62岁，因下尿路梗阻及下消化道症状入院，1例伴有血精，1例有前列腺精囊腺炎的症状，伴有腰骶部会阴部精索睾丸及肛门部坠胀不适、钝性疼痛感。直肠指检均可发现精囊前列腺周围肿物，大小从1times;2cm到7times;6cm不等，质地不同，或硬或软。一例患者在一侧附睾触及1times;2cm的硬结。血CEA、AFP、PSA均未见异常。

影像学资料B超：膀胱或前列腺后方甚至尿道膀胱可见大小不等的包块，轮廓不清，结节状，内见癌巢不均匀光点。 CT 或MR：前列腺精囊交界区，可见一大小不等，最大约7times;5.6times;6cm肿物，密度不均匀，肿物可向后突出，直肠受压移位，直肠管腔不规则狭窄，肿物也可自后向前、向上方向突出，压迫膀胱，或肿物向尿道内侵犯压迫尿道，并自尿道向膀胱生长。肿物向周围组织器官浸润，如直肠、前列腺、膀胱及盆壁。3例患者的盆腔淋巴结均未见明显转移。骨扫描未见肿瘤骨转移，胸片、B超未见肺、肝、脾等其它组织器官转移。

手术方式及手术范围：由于肿瘤较大，而且发现时均已向周围组织侵犯，我们采用膀胱后入路进行精囊手术。根据肿瘤的大小和侵犯范围，3例患者采取精囊肿瘤、双侧精囊、膀胱部分、前列腺切除术。2例患者采取双侧精囊连同膀胱、前列腺、直肠（全盆腔切除术）根治性切除术，双侧睾丸切除术。5例患者均进行盆腔淋巴结清扫。切除肿物及其侵犯的器官后，行尿路重建或尿流改道术。3例患者行尿道残端与残余的部分膀胱吻合术，2例患者行回肠膀胱术。

2、结果

术后病理结果示，5例患者中有1例为中度分化的精囊平滑肌肉瘤，向尿道前列腺浸润；1例为印戒细胞癌，侵犯直肠、膀胱、前列腺、双侧下段输尿管；3例患者为精囊腺癌，分化较差，其中1例浸润直肠壁肌层及一侧附睾。5例患者均未见淋巴结转移。

通过对该组病例的总结及对其随访，我们进行根治性手术治疗的5例患者中，术后随访2例5年内无复发和转移，1例术后3月复发并远处转移，1例术后2年复发死亡，1例术后3年死于其他疾病。

术后病理标本免疫组化检测：5例患者CEA、AFP、PSA均为阴性，4例角质蛋白及CA125为阳性。

3、讨论

原发性精囊恶性肿瘤是起源于精囊腺的一种罕见的恶性肿瘤。复习文献国外共报告100余例，国内至今仅10余例。本病原因不清楚，但对小鼠和豚鼠模型的研究发现雄激素对精囊癌似乎有轻微的促进作用。本病多见于老年人，因精囊位于盆腔深处，初期症状不明显，故早期诊断困难，部分患者可有不同程度的盆底疼痛、尿频、尿急、排尿困难、血尿、排精困难及血精等，如果压迫侵犯直肠也可以有大便性状改变。因此，易与前列腺肿瘤和膀胱肿瘤相混。由于膀胱原位癌、前列腺癌、直肠癌及淋巴瘤等易浸润精囊，故临床上难以鉴别肿瘤是否原发于精囊。组织学上原发性精囊恶性肿瘤多为腺癌和肉瘤。原发性精囊恶性肿瘤的确立必须依靠明确的解剖部位和病理证实肿瘤中心位于精囊，前列腺及邻近器官无原发肿瘤。

原发性精囊恶性肿瘤主要通过手术治疗，放疗是否可以提高治愈率尚缺乏足够的病例证实，其他辅助治疗方案尚未证实有效。由于精囊腺与前列腺同为雄激素依赖性器官，因此有人主张行内分泌治疗。尽管这一治疗效果有待证实，大多数学者倾向性认为根治手术加去势或雌激素治疗，对延长生命或许是最佳方案。原发性精囊恶性肿瘤对化疗不敏感，目前还没有发现有效的化疗药物可供选择。不过E. C. Hoppin等收治的1例精囊小细胞神经内分泌瘤进行化疗早期有效，延长了患者的生存时间。因此，针对不同的精囊肿瘤起源可以考虑选用不同的化疗方案，在以后的治疗中或许可以取得一定的效果，不过由于病例数目的限制，目前还没有统一有效的化疗方案。

回顾和分析原发性精囊恶性肿瘤，我们认为应该根据其侵犯的范围进行临床分期，以利于手术或治疗方案的拟订。肿瘤局限于精囊内应为早期；侵犯前列腺、膀胱和直肠为中期；侵犯盆壁或有其它远处转移为晚期。早期和中期的患者可以采取手术，晚期完整可根据病情需要采取姑息性手术，如解除尿路梗阻或肠道梗阻的手术，并进行放疗或化疗。

复习总结以往报告的病例，原发性精囊恶性肿瘤手术方式可以分为单纯性精囊切除、根治性切除和全盆腔切除三种手术方式。临床医生可以根据不同的临床分期以及肿瘤恶性程度进行选择。我们认为：

①单纯精囊切除适用于局限于精囊内的、小的、高分化肿瘤，但由于原发性精囊肿瘤的隐蔽性，患者就诊时肿瘤多数已经侵犯周围组织器官，临床很少见到这种情况；

②根治性切除是精囊肿瘤侵犯前列腺和/或膀胱后，根据其侵犯的程度在切除双侧精囊和肿物的基础上，进行前列腺和膀胱部分切除或者膀胱前列腺全切除术，同时进行盆腔淋巴结清扫；

③全盆腔切除主要见于精囊肿瘤同时向后面侵犯直肠，此时将膀胱、前列腺、直肠及精囊等盆腔脏器全部切除，同时进行盆腔淋巴结清扫。根治性切除和全盆腔切除后需要进行尿路重建或尿流改道；

④对于年老体弱不能耐受手术或肿瘤无法切除者可以行放疗，以减轻临床症状并延长生存时间；

⑤对于特殊组织起源的精囊肿瘤，可以根据肿瘤的特性选择试用对应的化疗方案。

本组5例原发性精囊恶性肿瘤经过积极手术，2例获得治愈，2例复发，1例随访期间死于其他疾病，这与国内外的其它报道差别较大，估计是病例太少所致。但就此5例患者，我们发现虽然原发性精囊恶性肿瘤发病隐蔽，发现时已有周围器官侵犯，但其均未发生淋巴结转移与远处转移，因此手术治疗效果较好。此组病例是否也提示对于未有远处转移的原发性精囊恶性肿瘤采取积极的手术治疗可以取得良好的疗效？由于文献报告的原发性精囊恶性肿瘤不足150例，且任何治疗单位的病例数均不超过10例，因此很难阐明最佳治疗方案。总结国内外文献，我们发现精囊原发性恶性肿瘤的淋巴转移不足5％，就诊时侵犯周围组织器官达到50％以上，因此推测精囊肿瘤以周围组织浸润为主，较少发生淋巴转移，所以积极进行根治性手术可以取得较好效果。