患者如何安乐死？

2007年11月，一位55岁终末期慢性阻塞性肺疾病（COPD）女性患者入住护理院。该患者于1997年诊断罹患COPD并进行过7次肺康复治疗（1998年、2000年、2001年、2002年、2005年2次、2006年）。2000行了肺减容手术，同年出现一次中风，导致左臂瘫痪并左半身疼痛。2006年医生建议该患者接受长期氧疗。

2007年2月，该患者入住护理院进行个体化综合治疗，治疗后她的健康状况与日常生活能力均有改善。患者于同年4月出院，然而出院后她又因为病情急性加重而数次入院，并且由于出现进行性呼吸衰竭而多次接受无创正压机械通气。

2007年11月该患者第2次入住护理院时，她希望严密的综合治疗与体能训练能再次改善她的日常自理能力并最终顺利出院回家。但是，尽管进行了2个月旨在改善健康状况与日常生活能力的个体化综合治疗，该患者的病情仍进行性恶化，无法出院。

由于健康状况进行性恶化、症状日益加重，患者不得不同时接受姑息治疗与常规治疗，包括控制症状与日常护理，并讨论预后与后期的治疗。患者已决定不进行抢救并拒绝转入重症监护病房。当时，她还拒绝病情急性加重时住院治疗。

该患者第2次入住护理院2个月后首次在亲属在场的情况下向主管医生表达了安乐死的意愿。她在遗嘱中写道：“本人于1997年确诊COPD，2000年中风一次。自1997年起，我就不间断的反复住院。每3周，我就会出现一次感染，并与病魔抗争，病情每况愈下。我太累了，已不能再与病魔抗争。我的呼吸困难越来越严重，我每次去厕所都必须休息半个小时才能离开，现在我很害怕上厕所。同时我身上的疼痛也越来越严重。我一直认为我的病不会发展到无法承受的程度。但是现在已经发展到了这个阶段，我的生活只剩下病痛，我想结束这一切，我最大的愿望就是不要再受病痛折磨。”

由于进行性加重的疼痛及呼吸困难，在患者的强烈要求下对其症状的控制措施日渐加强，医生还给予了患者生命临终阶段的社会心理及精神方面帮助。在该患者提出安乐死愿望13天后，在请精神科医师与独立医师会诊后，在其亲属在场的情况下，对该患者实施了安乐死。

医学展望

在荷兰，安乐死的定义是，在患者明确表示死亡愿望的前提下，由临床医师执行终结生命的操作。在进行了所有针对性治疗与姑息治疗后，安乐死允许病人在保持尊严的情况下结束自己的生命。

安乐死只有在患者病情严重到无法承受且无医治希望时，完全符合以下法律标准的条件下使用才是合法的。

一、患者明确提出要求

医生必须确定患者是经过充分慎重考虑自愿提出的安乐死要求的。该例患者在多年前就已经向她的胸科医师及全科医师明确提出安乐死要求。从那时起，她就反复提出在她的病痛进展到无法承受且无医治希望时进行安乐死的愿望。在她死亡前2周，她又再次提出安乐死要求。她的决定是在没有任何外在压力，或者受诸如家人与朋友影响的情况下作出的。她在她的配偶、母亲、姐妹和女儿面前明确表示安乐死的愿望，她的家人也尊重她的意愿。她完成了一个书面遗嘱，明确表示由于无法承受病痛而要求安乐死结束自己的生命。她立遗嘱1周后去看了精神科医师以排除其安乐死要求是由于抑郁症造成的。精神科医师作出了该患者没有任何精神性疾病症状以致其作出安乐死决定的诊断。另外，精神科医师还宣称她的决定完全出于自愿而且经过慎重考虑。

在她立遗嘱到死亡的13天里，她几乎每天都要向她的医生表示安乐死的愿望及讨论生命中什么最重要的问题。

二、痛苦而无医治希望

主管医师必须确定患者的病痛达到了无法承受的程度，并且没有治愈的希望。该例患者的病情显然没有改善的机会。这从她不断恶化的病情与对医护人员及亲属越来越强的依赖性可以看出。没有他人帮助，她几乎不能完成任何一件日常活动，稍微活动甚至休息时都会出现严重的呼吸困难。自从2000年中风以后，她的左半边身体就出现了神经性疼痛，而且久治不愈。她的胸痛持续了好几个月。

三、患者知情

医师必须让病人充分了解自己的病情及预后。在护理院，该病人与医生就其病情与预后进行了谈话，了解到她的疾病很可能会恶化，而且病情的急性加重会严重损害她的健康状况及生活能力。该患者完全了解她的病情、预后以及可能的治疗措施。

四、已无有效的治疗方案

医师必须确定就患者的病情而言目前已无有效的治疗方案。从该例患者不断恶化的病情及其对医护人员及亲属越来越强的依赖性可以看出她明显符合这个要求。同时，该患者生活能力出现改善的可能性为零。

她的肺功能在过去的几年里明显下降。在要求安乐死1年前，她的一秒中用力呼气容积只有预计值的26％。对于她罹患的COPD，医生根据目前的国际指南进行了最合理治疗，包括长期氧疗、无创正压机械通气等。她进行了7次住院接受综合肺康复治疗。2000年她还进行了肺减容手术。近期她的病情出现了恶化，尽管进行严密的综合个体化治疗，病情仍无缓解。该患者因为吸烟而无法进行肺移植术。

她诉有严重的呼吸困难与疼痛。在她要求安乐死之后，为了有效控制她的呼吸困难与疼痛医生加大了阿片类药物的剂量，但是，她要求安乐死的愿望还是越来越强烈。为控制症状医生使用了最合理的治疗方案，但效果欠佳。在她死亡前这段时间，病情迅速恶化，连下床都一天比一天困难。

五、独立的意见

主管医师必须请至少1位独立医师会诊查看病人，并根据以上安乐死标准给出书面会诊意见。在该患者要求安乐死12天后，一位独立医师（安乐死咨询医师）来会诊她的情况，认为该患者符合以上四条安乐死标准。

六、临终治疗

主管医师必须在充分治疗与关怀的前提下终结患者的生命。在独立医师会诊后第二天，医生准备对患者实施了安乐死。当告知患者安乐死计划时，她很平静。她说她已完成所有她想做的事并完全接受该计划。在她死亡的那天，她的家人来到她身边与她告别。当着她母亲、姐妹、女儿与配偶的面，医生按照操作规程对她静脉推注了巴比妥导致其昏迷，然后使用神经肌肉松弛药，她很快安静地死去。

七、结果

在该患者死亡后，主管医师完成了病历并向本市的病理科医师告知该患者为非自然死亡。病理科医师检查过死者后，告知公诉人准予埋葬。然后病理科医师向地区审核委员会提交自己的报告、主管医师的报告、独立医师的报告以及该患者的遗嘱。该委员会（由法律专家、医学专家、伦理学专家组成）通过审核这些资料来判断该例安乐死的执行是否符合相关规定。

安乐死执行3周后，审核委员会告知主管医师该例安乐死的执行符合相关规定，不会被起诉。数周后，医生与死者家属就死者生前的生活、疾病以及与家属的关系进行了交流，死者家属为医师满足了死者的生前最后愿望而表示由衷感谢。

从该例安乐死中学到了什么？

安乐死是指在患者明确表示死亡愿望的前提下，由临床医师进行的终结生命的操作。2002年在荷兰，安乐死法规定安乐死仅针对病痛严重到无法承受且无医治希望的患者，而且要在完全符合法律标准的条件下使用才是合法的。安乐死通常用于癌症患者。但是，安乐死也可用于在进行了所有针对性治疗与姑息治疗后的终末期COPD患者。