胰腺癌晚期病人的CVC静脉通路护理

2015年10月16日，首届血管通路护理高峰论坛在复旦大学附属肿瘤医院召开，恰逢肿瘤医院血管通路门诊成立十周年。论坛期间，胰腺外科奚燕护士长做了CVC拔管呼吸窘迫综合征案例分析报告，并对胰腺癌晚期化疗病人的CVC静脉通路护理阐述了自己的看法和临床感悟。

奚燕护士长简介

主管护师，复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科护士长，复旦大学附属肿瘤医院IV-team CVC 组组长，第一届“循道杯”全国总冠军。作为胰腺外科护理团队的带头人，奚燕护士长在胰腺癌临床护理尤其在CVC静脉通路护理方面有着丰富的临床实践经验，在患者中间树立了良好的口碑。

近几年在创建优质护理服务方面做了大量工作。在护理管理方面，强化了高危环节的质控，成立了导管相关血行感染、血糖监控管理、意外脱管、压疮、跌倒等6个专项安全管理小组，针对出现的不良事件进行根本原因分析。

胰腺癌病人的中心静脉导管通路护理

CVC（central venous catheter，中心静脉导管）是外科手术常用的静脉通路，CVC可以用于大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，如胰腺相关手术。

PICC（peripherally inserted central catheter，经外周静脉转入中心静脉导管），被使用于胰腺癌化疗的病人，这些患者长时间采取静脉化疗，血管条件往往较差，而很多化疗药如紫杉醇类、氟脲嘧啶等对血管内膜刺激性强的化疗药物，有较强的局部毒性反应，外周静脉用药易发生静脉炎，而PICC就避免了这些问题。

由于中心静脉导管在胰腺癌患者身上的广泛应用，针对胰腺癌患者的中心静脉导管通路的有效护理对患者的恢复至关重要。

CVC静脉通路护理的几点注意：

1、常规评估及维护：护士定期观察及评估置管部位情况，如：穿刺点局部有渗血、渗液、红肿、薄膜卷边等情况会及时做好导管的维护工作；常规每周维护一次。

2、导管固定：为降低中心静脉导管感染发生率应避免使用缝线固定导管，宜采用免缝固定器固定导管（《2011版INS输液指南》推荐），固定导管敷料应选择直接大于10×250px透明敷料，以穿刺点为中心做好导管的减压固定，避免皮肤张力性水泡或导管长时间压迫致急性压疮发生。

3、预防导管堵塞：在输注血制品、高渗、粘稠性液体后需用20ml生理盐水脉冲冲管（重力输注不能代替脉冲式冲管）。遵循A-C-L导管维护最佳实践冲管前抽回血，判断导管的功能（Assess），生理盐水脉冲式冲管（Clear），冲管结束后用2倍于导管加延长管容积的0-10u/ml肝素钠盐水正压封管（Lock）。导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。

4、预防导管相关血行感染（CRBSI）：置管时应保证最大无菌屏障；及时评估无使用价值时应及时拔管该导管；导管维护的消毒液选择宜使用2％葡萄糖酸氯已定乙醇溶液，维护时应保证消毒足够的时间、面积及摩擦力度；输液过程中应严格执行无菌操作，若发现输液接头内有血凝块应及时更换；非密闭性输液装置应每24小时更换一次；穿刺处有明显渗血渗液或汗渍时应及时更换敷料； 可疑CRBSI，应立即停止输液，暂时保留该导管遵医嘱给予抽取血培养等待结果并进一步处理（《2013年我国静脉治疗护理技术操作规范》推荐）。

5、导管拔管：拔管时，患者应采取去枕平卧位；导管拔除过程中应嘱患者做Valsalva动作（屏气10秒后呼气）；拔管后宜选择油性敷料封闭静脉缺口，应采用延血管走向的按压手法、适当的按压力度（0.4~0.8kg）、适当的按压时间（15-30min）及患者足够的平卧时间（15-30min）等一系列集束化的护理措施，有效避免中心静脉导管拔管窘迫综合征发生。