NCCN结直肠癌临床实践指南

《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新

近年来,结直肠癌的治疗进展十分迅速。本文主要结合结直肠癌的治疗现状和热点,对2008版《NCCN结直肠癌临床实践指南》(以下简称为《指南》)进行解读,希望为广大医疗工作者的临床工作提供一定的参考。

1.病理分期 2008版《指南》采用美国癌症联合委员会(AJCC)第六版肿瘤分期标准。该分期的最大特点是将Ⅱ期和Ⅲ期患者分别分为ⅡA(T3N0M0)、ⅡB(T4N0M0)及ⅢA(T1~2N1M0)、ⅢB(T3~4N1M0)和ⅢC(TxN2M0),从而使治疗方案的选择更具针对性。 根据美国监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库资料,1991-2000年就诊的119363例结肠癌患者中,不同分期的5年生存率分别为:93.2％(Ⅰ期)、84.7％(ⅡA期)、72.2％(ⅡB期)、83.4％(ⅢA期)、64.1％(ⅢB期)、44.3％(ⅢC期)和8.1％(Ⅳ期)。

2. 手术治疗 腹腔镜手术 2008版《指南》对腹腔镜下结肠癌切除术持相对保守的态度,提出应在有经验的腔镜医师操作下,考虑对无腹腔内显著黏连、无肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔、病灶相对较早期的患者施行。《指南》明确指出,腹腔镜下直肠癌切除术只能用于临床研究,不提倡在临床常规开展。 早期低位直肠癌 对于低位早期(T1/T2)直肠癌,局部切除(包括经肛内镜下切除)可作为根治性手段之一。《指南》对局部切除提出了较具体的标准:T1或T2,肿瘤占肠周径30％,肿瘤33 mm,术前检查无明确的淋巴结转移,肿瘤距肛门8 cm等。对T2期肿瘤选择局部切除时应非常谨慎,因其具有较高的局部复发率。局部切除可保留患者肛门功能及减少并发症的发生,但多项研究显示其生存率较开腹手术低,因此《指南》推荐选择局部切除时应综合考虑后谨慎选择。 结直肠癌肝转移 肝脏是结直肠癌最易发生转移的部位之一。若不行肝转移灶切除,5年生存率几乎为0,接受转移灶切除者被报告的5年生存率最高达50％。因此选择合适的患者行肝转移灶切除是提高Ⅳ期结直肠癌疗效的最主要措施之一。目前对根治性肝转移灶切除的强调重点是在保留足够残余肝脏的前提下,尽可能达到切缘阴性。肝转移灶切除以根治性切除为目标,因此2008版《指南》不推荐转移灶部分切除,也不推荐在适合手术切除者中行射频消融治疗,伴肝外病灶者不适合转移灶切除术,肝动脉栓塞治疗仅适用于临床试验中。

3. 化疗 辅助化疗 对Ⅱ期结肠癌治疗方案的选择一直存在争议。2008版《指南》推荐,对于有高危因素(T4,梗阻,穿孔,分化差,切缘未达阴性,取样淋巴结12枚,或淋巴管、血管及神经侵犯)的Ⅱ期结肠癌,可行术后辅助化疗。不具有高危因素的Ⅱ期患者术后可参加临床试验或仅定期随访。 《指南》明确指出,辅助化疗对Ⅱ期结肠癌患者生存率的改善5％,因此在选择辅助化疗方案时应综合考虑患者意愿、药物不良反应和相关社会经济因素等。虽然取样淋巴结的数目与患者年龄、性别、肿瘤部位和组织学分级有关,但《指南》仍建议至少取样12枚,对于不足12枚的病例建议复检,争取检出12枚。 2008版《指南》明确建议对淋巴结阳性的Ⅲ期结肠癌行辅助化疗。对Ⅲ期和具有高危因素的Ⅱ期患者,《指南》建议采用FOLFOX方案。FLOX方案可作为FOLFOX方案的备选方案,但研究证实前者较后者有更高的3~4度腹泻发生率。卡培他滨单药与5-FU/CF方案在Ⅲ期结肠癌中疗效相当,可选择应用。《指南》不建议FOLFIRI方案用于Ⅲ期结肠癌的辅助化疗中。目前也没有足够的证据证实含卡培他滨的多药联合方案在Ⅲ期结肠癌辅助化疗中的疗效。 新辅助化疗 对转移性结直肠癌,特别是结直肠癌肝转移,越来越多地采用新辅助化疗。但最近有研究证实,对结直肠癌肝转移患者行新辅助化疗后,CT示完全缓解者中仍有相当部分未达病理学完全缓解,因此2008版《指南》建议对新辅助化疗效果的评估应更加频繁,以便尽早行手术切除。 《指南》推荐的转移性结直肠癌新辅助化疗方案包括FOLFIRI、FOLFOX和CapeOX(卡培他滨+奥沙利铂)。由于贝伐单抗在新辅助化疗中的安全性尚未得到验证,且会影响伤口愈合,故《指南》建议手术应在贝伐单抗停药至少6周后开始。

4. 靶向治疗 2008版《指南》仍推荐贝伐单抗联合FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX和5-Fu/CF作为转移性结直肠癌的一线化疗方案。对于一线治疗未联合贝伐单抗、治疗后进展的转移性结直肠癌,欧洲有研究支持贝伐单抗联合FOLFOX作为二线治疗方案。《指南》不建议贝伐单抗单药治疗。 2008版《指南》中,西妥昔单抗有更大的应用空间。《指南》建议西妥昔单抗+伊立替康用于贝伐单抗+FOLFOX或 贝伐单抗+FOLFIRI方案一线治疗后进展的二线治疗,二线治疗无效时可选择西妥昔单抗单药治疗。 帕尼单抗在转移性结直肠癌中的应用刚刚开始,目前《指南》仅建议其单药应用,但NCCN专家组允许其作为西妥昔单抗单药治疗的替代药物应用于转移性结直肠癌的二线或三线治疗。

5. 放疗和放化疗 放疗和(或)放化疗在直肠癌治疗中占重要地位,术前新辅助放疗或放化疗在局部晚期直肠癌中的应用越来越广泛。 2008版《指南》推荐在新辅助治疗和辅助治疗时采用放化疗,而不是单纯放疗。对T3~4期局部晚期直肠癌,《指南》推荐在条件允许的情况下,术前新辅助放化疗方案可作为标准治疗方案。对T3N0和TxN1~2期直肠癌,仅在有术前多学科治疗禁忌证时考虑直接手术治疗。由于放化疗的应用将显著增加不良反应,《指南》在补充说明中也谨慎地指出,对于复发危险低的高位T3N0M0期直肠癌,可能手术结合术后辅助化疗是一种可选择的方案。对T4期和局部无法切除的直肠癌,《指南》建议尽可能在新辅助放化疗后考虑手术切除,术后不管病理结果如何均应行6个月的辅助化疗。 直肠癌新辅助化疗的广泛开展,主要得益于影像学技术的进展。《指南》强调综合应用多种术前影像学检查(如直肠腔内超声、直肠MRI和CT),以获得最准确的术前分期,使肿瘤科医师术前能针对不同分期选择不同治疗方案。直肠腔内超声目前被认为是判断T和N分期的最准确手段,直肠MRI对于直肠癌侵犯直肠系膜者有最佳的判断价值,《指南》建议医师在选择时综合考虑。

6. 术后随访 关于术后随访方案,2008版《指南》和2007版基本相似,尤其是仍不建议PET作为常规术后随访的手段。在术后随访期间,若癌胚抗原(CEA)持续升高但常规影像学检查未发现明显转移灶时,可考虑行PET检查以明确有无转移。对存在同时性转移灶的结直肠癌,若初步评估可行转移灶完整切除,可考虑行PET检查排除其他部位的转移。