经支气管镜肺活检（TBLB）
山东省胸科医院呼吸内科王晓平
经支气管镜肺活检（transbronchiallung biopsy，TBLB）是将可弯曲的支气管镜插入患者支气管分支后，在无X线或X线透视下夹取病理肺组织，用以诊断肺弥漫性和肺周边局灶性病变。
适应证：
1.肺部弥漫性病变。（如肺部感染、粟粒性肺结核、肺泡蛋白沉积症、肺间质性疾病、肺泡细胞癌等。）
2.肺周边的肿块、结节和浸润病灶。
禁忌证：
严重的心肺功能不全者、激烈咳嗽或不能配合检查者、严重的肺动脉高压、高血压、穿刺范围有较严重的肺大泡、凝血功能障碍、出血素质者。
术前准备：
1.详细询问病史、体检，准备相关检查与化验（如凝血、心电图、胸部CT等）。
2.明确病灶的位置，并估算段支气管开口至病灶或拟活检部位的距离。
3.交代病情、签署同意书。（需特别向患者及家属交代可能出现气胸、大出血的可能性。）
4.常规检查术前准备，充分麻醉，备好局部止血药物、冰生理盐水等，必要时提前建立静脉通道。
经支气管镜肺活检（TBLB）的操作方法包括在无x线透视引导下进行，即所谓“盲取”，也是我科室目前采取较多的一种方法；另一种即为，在x线透视引导下行TBLB及在CT引导下TBLB。
无X线透视下TBLB：即“盲取”，较多依赖术者的阅片定位水平及操作技术。活检的部位选择病变密集处，如果两侧病变大致相仿，则应以右下叶为主要活捡部位。
无X线经支气管镜肺活检术，对于局限性病变的操作步骤：
1.胸片、CT确定病变所在的肺段和与病灶的距离。
2.支气管镜下观察病变区支气管有无异常，如充血、大量分泌物、肥厚、糜烂、变形等等。
3.支气管镜到达病变肺段支气管或亚段后，插入活检钳。（建议选取圆口活检钳，不建议选择带齿的活检钳，出血风险较大。）
4.输送活检钳到达病变远端，轻加压亦不能推进，且深度已够，估计活检钳已到达病灶的边缘。
5.如深度不够，可稍退后轻轻旋转并稍加压至不能继续前进为止。
6.此时稍后退（约1-2cm），嘱患者吸气，张开活检钳向前稍推进遇阻力时钳取组织，迅速拔出。（缓慢拔出容易撕扯黏膜，引起大出血。）
7.一般取2-3块组织最优，（助手或配合护士需确定确实是取到组织了，他们的经验此时就显得格外重要了。）取的组织过多并不一定能提高阳性率，反而增加出血风险。
8.操作中密切观察钳取病变部位的出血情况。
经支气管镜肺活检（TBLB）的操作方法包括在无X线透视引导下进行，即所谓“盲取”，也是我科室目前采取较多的一种方法；另一种即为，在X线透视引导下行TBLB及在CT引导下TBLB。本期介绍下无X线肺活检术--弥漫性病变。
部位：右下叶或病变较集中的部位。
方法：1.电子支气管镜到达选择好的段支气管。
2.将活检钳送入，直至遇到阻力或患者感到微痛时再将钳后撤1-2cm。
3.一般从段支气管开口起进入4cm深度即可。
4.嘱患者深呼吸，在深吸气末将活检钳张开，缓慢向前推进1cm左右后钳夹，迅速拔出。(钳取时可感觉是否取到病理组织）
5.在不同的段或亚段支气管伸入取材。
经支气管镜肺活检（TBLB）的操作方法包括在无X线透视引导下进行，即所谓“盲取”；另一种即为，在X线透视引导下行TBLB及在CT引导下TBLB。本期介绍下X线引导下肺活检术。
1.X线引导下肺活检术---弥漫性病变。
部位：双肺弥漫性病变－右下肺B8、B9和B10、上叶各段支气管。
方法：①电子支气管镜到达段支气管；②活检钳送至亚段支气；③X－线透视确定部位，引导活检钳直至预计钳取部位；④张开活检钳，在呼气末活检钳再推进1-50px，随后钳夹组织并迅速拔出；⑤换其它肺段活检重复上述步骤取病理组织，一般约取5块组织。
2.X线引导下肺活检术---局限性病变。
方法：①电子支气管镜到到病变所在的段支气管；②X－线透视确定钳取部位，引导活检钳到达病变区；③转动体位，多轴透视，或变换透视位置；④确认好活检钳在病变部位后张开，在患者呼气末钳夹，迅速退出，查看有无病理组织取出，一般约取5块组织。
注意事项。
1.术前准确病灶定位、测定距离，术中注意相应的支气管有无异常。
2.技术熟练、解剖熟悉，对变异情况时作出合理的分析、判断。
3.弥漫性病变不宜在右肺中叶及左肺舌叶支气管活检。
4.肺活检一般在一个肺叶进行，避免双侧肺同时活检。
5.活检前可在叶段支气管滴入巴曲亭1U，可在一定程度上减少出血。
6.活检钳钳夹时如患者胸痛明显，应马上松开活检钳退出，调节深度或变换部位后再活检。
7.根据患者病情，必要时可联合刷检、灌洗、TBNA等检查提高诊断阳性率。
8.术后留痰检查对肿瘤、结核能增加阳性率。
9.术中同时行支气管黏膜活检可提高结节病等的阳性率。
并发症的预防和处理：
1.出血：发生率约9％。
处理：少量出血冰盐水局部灌注即可。观察出血量大，应建立静脉通道，静滴止血药、垂体后叶素等，如仍难以止血应立即行气管插管等抢救治疗。（关于气管镜操作相关大出血的处理，可能是气管镜医师最为担心的并发症之一。“呼吸内镜”微信公众平台最近也在整理大出血的防治等资料，欢迎您的关注！）
2.气胸：发生率约5％。
处理：一般多能自行吸收。当患者呼吸困难明显、胸腔积气30％，行胸穿或胸腔闭式引流。（注:医生应提高患者对气胸的认识，比如TBLB检查结束后嘱患者注意近几日观察有无胸闷憋喘情况。）
