肝脏微小病灶的诊治策略

对于较大的肝脏病灶的诊断比较明确和容易，但对于≤25px肝脏病灶，由于病灶太小，检查时易漏诊或误诊，特别是肝癌，一旦漏诊或误诊，预后不良。常见的肝脏病灶包括：肝囊肿、血管瘤、腺瘤、原发性肝癌、继发性肝癌、肝硬化结节、局灶性增生、感染灶、钙化灶等。

肝脏占位性病变性质多种多样，而且基本上无特异性的临床表现，加上B超、CT、MRI等图像千变万化，同一疾病可以有迥异的图像。而不同的疾病可以有酷似的CT、MRI图像。而且影响CT密度、MRI信号的因素很多，这样就给肝脏占位性病变的定性诊断带来了很大的困难。

提高诊断率是关键：

乙肝病史，肝硬化病人肝细胞癌（HCC）的发生率23.8-25.4％。我国肝癌病人中90％有乙肝病史，切除HCC合并肝硬化者高达84.6％。肝硬化病人合并肝癌的也有49.9％。因此在肝脏微小占位性病变的鉴别中，详细询问病史，充分考虑乙肝及肝硬化背景，对微小肝癌的诊断有重要意义。

分析病史：肝癌患者、局灶性增生，一般有肝炎、肝硬化病史。肝细胞腺瘤病人的口服避孕药史。炎性病灶表现有发热、腹痛等异常。

肿瘤标记物：甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9等，其值高于正常，则要考虑肿瘤的发生的可能。

影像学检查：B超、CT、核磁共振、肝动脉造影等。

微小囊肿：B超上表现为液性暗区。CT表现为水样密度、边界光滑、始终不强化的低密度影。MRI表现为T1W1 极低信号，T2W1高信号，增强后病灶不强化。

微小血管瘤：增强CT大的血管瘤较为典型的表现为“快进慢出”，核磁共振表现为“灯泡征”。然而≤25px的表现多样化，难以确诊。

微小炎性假瘤：典型的炎性假瘤在增强CT扫描时为边界清楚的动脉期无强化的病灶，门静脉期及实质期无强化或环形强化、核心强化、周边钟乳石样强化，无充填缩小。患者无肝炎、肝硬化、AFP阴性。

局灶性结节样增生：并非肿瘤。增强CT提示动脉期呈均匀增强的多血管肿块，而在门静脉期及延迟期大于或等于周围肝实质，是最重要的特征。

微小肝癌：增强CT典型的最要表现为“快进快出”；超声造影时可以显示恶性血流灌注特点；但微小肝癌表现多样，诊断不易。

微小转移癌：增强CT强化多为不均匀，以边缘部分明显，且一般为多发病灶，结合原发恶性肿瘤病史诊断一般不难。

金标准：穿刺活检。

随访策略与处理策略：

?肝脏占位性病变，低于50％的可能为恶性病变，尤其是单发的病灶，对肝癌的诊断比较困难。对于有肝炎、肝硬化基础疾病的患者，需要紧密的随访。EASL（欧洲肝脏研究学会）建议：有肝硬化基础疾病的患者，对于≤25px肝脏占位性病变，每3个月超声随访，每6个月复查甲胎蛋白（AFP）。

无肝炎、肝硬化病史，若有肝癌家族病史、居住地高发肝癌区域（建议以村、社区为单位），亦应该加强随访，同合并肝硬化的患者随访方案。

无肝炎、肝硬化基础疾病的患者，合并多个病灶，多发的肝囊肿、肝血管瘤一般诊断不难，主要需排除转移癌的可能。

对于合并肝炎、肝硬化的患者，对于2个及以下的病灶，需完善超声造影、增强CT或核磁共振，高度怀疑恶性肿瘤的，可考虑穿刺活检，然后微波损毁治疗，同时需损毁针道，以免恶性肿瘤的沿针道的转移。

对3个及以上的病灶，完善增强CT、同时需完善肝动脉DSA完善整个肝脏检查。同样高度怀疑恶性肿瘤的，穿刺活检。

总的来说，对于有肝炎病史的，杜锡林教授建议积极处理，首选B超或者超声造影引导下微波针经皮穿肝固化治疗术，没有必要等待病灶增大或出现转移时再查理。若病灶位置特殊，比如位于第1、2肝门旁，或胆囊旁，或肝左叶紧贴胃，或肝脏边缘临近肠管等，则需要腹腔镜、或开腹处理，术中需进一步使用超声探查肝脏，了解病灶的部位、大小、数量、分布与重要脉管的关系等，明确病理性质和治疗方案。