帕金森病中西医结合临证探微

    帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又称震颤麻痹，是一种常见的中枢神经系统慢性退行性疾病，相当于中医学的“颤震”、“振掉”、“颤证”、“痉证”等范畴。现代医学认为该病主要是由于大脑脑干黑质致密部多巴胺神经元的大量丧失，致使纹状体多巴胺递质浓度下降，多巴胺介导的神经元兴奋性降低，对此部位的乙酰胆碱能神经元的抑制减弱，造成丘脑底核和苍白球内侧部过度兴奋，从而产生PD症状。PD的临床表现主要是震颤、肌张力增高、运动迟缓和姿势障碍，并可伴有植物神经功能紊乱和精神方面的异常。目前，帕金森病的西药治疗仍以口服复方多巴胺制剂进入脑内转化为多巴胺作为替代疗法,但长期应用后副作用较多，疗效衰减。有鉴于此，笔者多年来致力于中西医结合治疗PD的研究，现将一些个人体会介绍如下：河南中医学院第一附属医院脑病科沈晓明

祖国医学对于PD很早就有相关记载，如《素问・至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”中“掉”的表现，明代王肯堂著《证治准绳・杂病》释曰：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。……亦有头动而手足不动者，……头不动也。”对其病因病机，历代医家多认为是由于肝脾肾亏虚，脑髓受损失养等原因，致使痰瘀化生内风上扰脑髓引发本病，故治以平肝熄风，滋补肝肾，益精填髓，补脾益肾等法，重用平肝潜阳、益精填髓补气之品。笔者在长期的临床实践中发现，该类患者在多发于老年人的同时，无论胖瘦高矮，皆有不同程度的舌体胖大，舌苔白腻或黄腻，脉象弦滑等脾虚湿盛，痰热动生风之象，这与老年人脏腑功能减退，尤以脾肾功能减退为突出有关。肾为先天之本，脾为后天之本，先天肾气不足，温煦推动作用减退，则脾阳失其温养而健运失职；脾失健运，气血生化乏源，导致上不能荣养脑髓，下不能温养命门，外不能濡养四肢筋脉，一则津不化水而生痰，二则血失温养而郁滞，痰瘀互阻久瘀化热生风，上扰神明，则震颤不已。因此，PD作为一种需要长期治疗的慢性疾病，从脾论治，不仅有化痰通络熄风、培元固本之妙，更是从顾护脾胃之气考虑，以防久服重镇熄风、或益精填髓之品易伤及脾阳，使后天乏源。故临床选方用药常寓健脾益气、化痰通络熄风之意，或以二陈汤、导痰汤、半夏白术天麻汤、补中益气汤、涤痰汤、苓桂术甘汤等经方为主化裁，或于镇肝熄风通络或补益肝肾之方中辅以生发脾气之品，常用党参、白术、陈皮、茯苓、姜半夏、黄芪、山药、白扁豆等品，随证加减。因后天得护，多数病人能够坚持服药治疗，使PD病情稳定而不进展，临床疗效显著而易巩固。

针对PD的病因病机有多种阐释，历代医家莫衷一是。明代的楼英在《医学纲目》中指出本病多由风、火、痰为患；清代的张略玉在《张氏医通・卷六》“诸风门・颤振节”中指出颤疾是风、火、痰为患，应按脾胃虚弱、心气虚弱、心虚短怠⑸鲂椤⑹等然投直鹆⒎街沃煌跤姥自菏咳衔貌∈切母纹⒎紊鼍阈椋缣邓姥阍诘囊恢忠赡淹缰康鹘盥鍪а⒀鲎杪绮』闹匾裕髡乓云礁蜗ǚ纭⒒钛觯嬉苑稣啾荆和计涔Φ闹畏ā６源耍收呷衔PD是多发于中老年人、病位在脑髓、病机在肝脾肾的病损，年老体衰、先后天虚损是其共同特征，饮食不当、将息失宜、情志失调、劳伤过度是其发病主要因素，致使机体阴阳失衡，或是脾虚失运，痰浊内生，久而化热，陡畏缟先拍运瑁蚴巧鼍樗穑鏊魃俣缓文荆畏缒谌牛蚴歉窝羯峡海缛派衩鳎钥晒槲诜缛哦唬骸胺缡⒃蚨保PD临床表现以肢体不自主颤动为主症。故治疗上应以熄风止痉为纲，或用健脾化痰，或取平肝熄风，或以填精益髓，方取镇肝熄风汤、半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮等，常用珍珠母、生龙牡、天麻、钩藤等品以熄风。另外，针对PD虽变证多端，但都有痰浊、瘀血阻滞经络之病机存在，脉道血虚失盈，则虚风内动，故遣方用药重视“治风先治血，血行风自灭”之古训，依“气为血之帅，血为气之母”、“气行则血行，气滞则血瘀”之理，配以补益脾肾之气或理气活血之药，以理气活血通络。常用柴胡、郁金、川芎、枳实、厚朴、牛膝、当归、赤芍、桃仁、红花、香附、地龙等，剂量多在15～30g之间。

PD的病程在临床多呈进行性加重趋势，可长达8～10年，若治疗不当，病人多可致残，现已成为使中老年人致残的三大疾病之一。总结多年临床经验，本人发现，在PD病情稳定时，痰浊、瘀血尚在而血脉仍有贯通，只因先后天俱虚难以荡涤瘀浊，故病机仍在，治宜从脾肾入手；PD病情波动时主要以内风之善动、顽痰之善变的病机为主，故应从肝风、痰瘀论治；PD病情进展时常因肝脾肾三脏相互关联而皆有所累，宜三脏并治。但临床很难将三期准确把握，尤其是在波动期时，故在三期辨证的基础上，抓主证、活用方，就显得极为重要。这里笔者的个人体会是：治痰瘀应以健脾化痰为首。因痰瘀互阻，血脉难通，瘀不去是因顽痰粘滞，痰不化则瘀血难祛，所以首先宜健脾化痰。从脏腑功能而论，脾气以升为顺，清代徐灵胎《临证指南医案》曰：“脾宜升则健”，故健脾虚重在乎应用轻灵之剂以恢复脾的升散传输水谷精微之职，善用：茯苓30g，白术15g，砂仁10g，扁豆20g，木香6g，陈皮15g，升麻15g，柴胡15g。PD病情波动时是因肝体阴而用阳，性属刚脏，易致痰浊、瘀血，痰瘀互结，陡畏缟先拍运瑁贾虏∏椴ǘ室云礁蜗ǚ纾低缥鳎梢啦∏榕湮橛跚毖簟⒀岣沃罚┯茫毫缪蚪欠1g（冲服），珍珠母30g，生龙牡各30g，天麻10g，全虫10g，白僵蚕15g，白芍15g，钩藤20g，龟板20g，鳖甲20g，川芎10g，当归15g。若波动期风证较轻，注意理气活血，可选：柴胡12g，枳壳10g，红花10g，郁金15g，香附15g。进展期从肾为后天之本着手，其病产生以脾为本，肝为标，肾为根，因“脾阳根于肾阳”、“肝肾同源”，故应重视调补肾之阴阳，常用：益智仁30g，菟丝子30g，炒杜仲15g，桑寄生20g，川牛膝15g。需要注意的是，后期调补贵在守方，切忌因病情好转而停药，使病情倒退而前功尽弃。 

目前，西医对于PD内科治疗以对症治疗为主，如神经元保护剂、复合左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、儿茶酚胺邻甲基转移酶抑制剂、抗胆碱能药物等，但所有努力均不能最后解决PD的进展，尤其是3～5年后药效衰减，逐渐出现精神症状、消化道症状、开关现象等严重的药物不良反应，病情恶化。对此，总结多年来致力于中西医结合治疗本病的体会，笔者认为在PD治疗中应运用中药生发脾胃之气、调理气血之效，缓西药诸多之副作用；取西药迅速、直接作用于病变部位之速效，补中药疗效较缓之短，防止因病情演变迅速而用药不及使病进。这对于病程长、病况较差的患者尤为适用。临床上，多选用美多巴、吡贝地尔、金刚烷胺、普拉克索等药物，依病情随时调整用量，遵循“细水长流，不求全效”的原则，争取做到以最小的剂量获得最好的疗效。在具体治疗中，药物应从小剂量开始，根据病情变化缓慢增加剂量，注意药物治疗的个体化，并结合中医药从脾论治辩证施方，共同起到减毒增效的作用。具体运用时，病情进展缓慢，首发症数月或数年后就诊，年龄在70岁以下者，可晚用复合左旋多巴制剂。病情重、进展快、年龄在70岁以上者，可早用复合左旋多巴制剂。撤药时，原则上要注意后上的先撤，可按抗胆碱能药物―丙炔苯丙胺―金刚烷胺―多巴胺能激动剂的顺序进行，注意西药应用地缓急有度，进退有序。

    总之，中西医结合治疗PD，以维护后天脾胃为主线，补脾肾合以熄肝风，化痰浊辅以通血瘀，以补为主，以攻为辅，重健脾化痰通络，辅疏肝理气，平肝潜阳熄风，主次分明，同时注意合理搭配西药治疗，因而在临床能取得较为满意的疗效。

典型病案

    王某，男，66岁，以“双手颤抖，行走迟缓3年”为主诉于2007年3月2日首次来我院就诊。患者为一国家级特级厨师，于2004年发现右手时有颤抖，后来病情进行性加重，以至于不能够正常工作。就诊时症见：双手颤抖，舌颤，行走困难，头晕乏力，语声低微不利，口角流涎，大便偏干，小便正常。查体：表情呆滞，面具脸，面色暗滞，形体肥胖，双手震颤，舌颤，行走时小碎步前倾，慌张步态。神经系统其他检查无阳性体征发现。舌体胖大，暗红，苔薄腻，脉沉弦。心电图、头颅CT检查均正常。根据以上病史症状体征诊断为：震颤麻痹（颤证），辩证为：气虚血瘀，治法：健脾益气，化痰通络。方药；党参30g，白术15g，茯苓15g，半夏15g，陈皮15g，石菖蒲20g，郁金15g，红花10g，白僵蚕15g，全虫10g，珍珠母30g，炙甘草6g，一日一剂。2007年3月15日复诊，口角流涎、双手震颤减轻，患者精神较佳，药既见效，续服上方。2007年4月6日再诊时，患者症状已明显缓解，随以上方为基础加减调治半年，患者手颤已明显减少，口角流涎消失，苔腻变为薄白苔，已能够独立吃饭、系扣子、穿衣等。

     按：该患者除常见的表情呆滞，面具脸、手颤、舌颤、慌张步态等PD主证外，还有形体肥胖、语声低微不利、口角流涎之兼证，舌脉可见舌体胖大，暗红，苔薄腻，脉沉弦，故中医辨证属气虚血瘀痰阻型。导师以四君子汤合二陈汤以健脾益气化痰为主要治则，佐白僵蚕、全虫以搜风剔络，由面色暗滞、舌质暗红有瘀滞之象取郁金、红花以理气活血，珍珠母以镇肝熄风，共奏健脾益气，化痰通络，熄风止颤之效，综观全方药证相应，故而收效。