规范乙型肝炎病毒免疫接种

我国是乙型肝炎(乙肝，HBV)大国，当前约有1.3亿人感染了乙肝病毒，其中母婴传播是一个很重要的途径。但是相关研究显示，我国民众、甚至医务人员对于预防乙肝母婴传播的知识掌握得还远远不够，譬如高达87％的医务人员错误地认为HBV感染产妇的新生儿不能母乳喂养。而如何进行有效的乙肝免疫，是阻断母婴传播的关键措施。

1、HBV母婴传播途径和危险因素：

HBV母婴传播的途径与普通感染相同，即病毒经过破损的皮肤黏膜进入血循环。胎儿和新生儿皮肤黏膜薄嫩，易产生微小伤口。没有证据表明HBV可经胎儿或新生儿消化道传播，也无证据显示通过生殖细胞(卯细胞和精子/精液)和胎盘滋养细胞而发生母婴传播。

HBV母婴传播可分为：

（1）产前传播：即宫内感染，也称垂直传播，免疫预防对之无效。对HBsAg阳性而HBeAg阴性母亲的新生儿免疫预防后几乎无感染发生，证明真正的产前传播少见，总体估计小于3％。

（2）产时传播：此时最容易发生母婴传播，免疫预防有效。

（3）产后传播：机会较小，免疫预防有效。发生母婴传播的危险因素是孕妇的病毒量，即HBV DNA水平。有人认为HBV DNAR106拷贝/m1或2×105 U/ml为高病毒水平，但也有研究认为HBV DNAR108拷贝/ml或2 X 107 U/ml才是高危因素。HBeAg与HBV DNA水平具有良好的相关性，HBeAg阳性可提示病毒量高。

国产试剂检测HBeAg结果稳定可靠，适合于各级医院开展。因此，将HBeAg阳性作为母婴传播的高危因素更适合我国国情。此外，分娩方式与HBV母婴传播无关。乳汁中可存在HBV，乳头皲裂等也可能释放病毒，但HBV不经过消化道传播，而且新生儿采取免疫预防后已有免疫力，母乳喂养并不增加母婴传播风险，应鼓励母乳喂养，乳汁也无需检测HBV-DNA。

孕期肝功能异常并不是母婴传播的危险因素，但需警惕有无发生重型肝炎倾向，必要时需请感染科或肝病科医生会诊。

2、HBV母婴感染的检查时机

病毒暴露与感染是不同的概念，暴露是感染的前提，但暴露不一定感染。如孕妇HBsAg阳性，其新生儿娩出(包括剖宫产)过程中，必定暴露于HBV，可以有少量病毒人血，但此时尚未形成感染。

另外，10％-20％孕妇的HBsAg可通过胎盘进入胎儿，70％～80％乙肝e抗原(HBeAg)阳性孕妇的HBeAg能通过胎盘，但这些抗原都不是完整的病毒，且最长需要6个月才能清除。因此，检测脐带血或小于6月龄婴儿的外周血，任何一项HBV标志物阳性，都不能诊断母婴传播;必须在7～2月龄时检测，这时如果HBsAg阳性，才可确定母婴传播。因此，临床上无需常规检测脐带血或小于6月龄婴儿的HBV标志物。

3、规范的乙肝免疫预防措施

如果母亲HBsAg为阴性，其新生儿按“0、1、6月”方案接种乙肝疫苗，今后极少再发生慢性感染。如果母亲HBsAg为阳性，其新生儿出生12 h内注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，同时按“0、1、6月”方案接种疫苗，效果良好。需要重视的是，对分娩时HBsAg状况不明的孕产妇，应按阳性处理，对其新生儿注射HBIG。孕妇在孕晚期使用HBIG对预防母婴传播无效，孕期抗病毒治疗对于减少母婴传播的利弊还有待于进一步研究。

乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人体主动产生乙肝表面抗体(抗-HBs)，为主动免疫。接种第1针疫苗后，多数抗-HBs仍为阴性或低于检测下限，接种第2针后1周左右抗-HBs才会转为阳性，从而产生保护力。

因此，必须按时接种第2针疫苗，才能产生预期的保护作用，延迟接种第1针和/或第2针，将会降低疫苗的效果。接种第3针的目的是使抗-HBs明显升高，延长保护年限新生儿全程接种疫苗后抗-HBs阳转率为95％左右，保护期限达20年以上。

乙肝免疫球蛋白(HBIG)是从高滴度抗-HBs阳性的健康人血液中提取的总IgG，有效成分是抗-HBs，肌肉注射后15-30 分钟即可发挥作用，可弥补接种疫苗后不能立即产生抗-HBs的不足，属于被动免疫，用于暴露后的预防。需要注意的是，HBIG必须与乙肝疫苗注射在不同的部位，且越早注射效果越好，一般是1 h内效果最好，24 h内较好，3 d内仍有一定效果，超过3 d对分娩时的感染基本无效，仅对产后感染有效。

HBIG中的抗-HB s在体内的半衰期为21～23d，新生儿注射100 U后，体内抗-HBs保护水平(R10 mU/m1)至少可以维持2个半衰期(42 d);注射200 U，至少可以维持3个半衰期(63 d)。新生儿接种第2针乙肝疫苗后1周左右(出生后37 d)可产生抗-HBs，因此，一般无需注射第2针HBIG。如果新生儿因各种原因没有及时接种疫苗，或者早产儿对疫苗的免疫应答差，需要在3-4周龄时注射第2针HBIG。