浅谈我院“胸痛中心”的建设及其管理体会

河南中医学院第一附属医院 作者：关怀敏　朱明军

胸痛，可以理解为胸部及其周边部位不适的感觉，每个人都发生过，多数人都不在意；急性胸痛，可由多种疾病甚至致命性疾病引起，如果不能早期识别、早期治疗，会严重危及病人的生命。引发胸痛的某些重症疾病对抢救时间的依赖性特别强，最初数小时特别关键，所以，对于胸痛，诊断越早，治疗越及时，病人的治疗效果越好。对于医生来说，遇到急性胸痛病人时，会格外细致地询问病情，还需要作出快速评估，以排除危及生命的疾病。河南中医学院第一附属医院心内科关怀敏

1 胸痛中心成立背景及意义

“急性胸痛”是急诊常见的就诊症状，可涉及急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等多种致死性疾病。其中，ACS所占比例较高，但仍有约70％属于非缺血性胸痛。如何快速、准确诊断和鉴别ACS及其他致死性胸痛的病因，成为急诊处理的难点和重点。“胸痛中心”(Chest pain center CPC)是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。目前全球多个国家在医院内设立有“胸痛中心”。胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间，缩短住院时间，及再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，医疗费用只有传统住院1到3天方法的20％和50％。

在我国ACS的发病率和死亡率逐年增加，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。而目前国内急性胸痛和ACS的治疗流程中存在着诸多问题，主要体现在4个方面：（1）患者求治明显延迟；（2）诊断流程不规范，20％的患者出院诊断可能存在错误；（3）治疗欠规范，2/3高危ACS患者并未接受介入治疗；（4）ACS患者预后差，特别是心力衰竭的高发生率。“胸痛中心”正是为改善治疗流程中的不足、优化治疗流程而设计，在我国推广“胸痛中心”的概念非常必要。我院在胡大一教授的关心和支持下于2012年10月9日在河南省首家正式挂牌成立。

2 胸痛中心的运作机制

2.1 胸痛相关疾病患者分诊流程

病人来源主要包括120转运、院前接诊、门诊挂号处以及门诊就诊的所有胸痛相关疾病患者及时分诊至“胸痛中心”。“胸痛中心”负责接诊所有胸痛症状的患者。胸痛界定的范围较为广泛，包括了胸部紧缩感、闷胀不适、窒息感、压榨或压迫感、沉重、烧心、堵塞、颈部发紧等感觉；排除外伤性胸痛的患者。

2.2 “胸痛诊疗中心”工作流程

胸痛患者收住“胸痛中心”后，可在观察室的监护床上，连续24心电、血压监测，做ECG，拍胸片，抽血查心肌酶、D-二聚体等检查，根据情况可行心脏、大血管彩超以及双源螺旋CT、MRI等特殊检查。重点关注三种死亡率高的急危重症：急性心梗、急性肺栓塞、急性主动脉夹层。根据ECG、心肌酶检查――急性心梗――送导管室行PCI；根据胸片、D-二聚体――进一步行胸部CT扫描――诊断主动脉夹层或肺栓塞――进行相应的治疗。

如果须行介入治疗，可速与二线班及导管室联系，准备急诊介入治疗。“胸痛中心”负责对全院各级医师进行胸痛相关急危重症相关知识的培训。经“胸痛中心”明确诊断的其它系统的疾病的患者转送相应科室进行治疗；对低危胸痛患者“胸痛中心”医生负责联系会诊事宜。

3 “胸痛中心”与“急救中心”的关系

“胸痛中心”在“急救中心”设立常驻单元，专设胸痛诊室（24小时值班）和临时观察室，行政上归急救中心管理，业务归心脏中心管理，相关护理工作仍有急救中心负责。外派急救出诊任由急救中心负责，并与胸痛中心随时保持联系，接诊病人向胸痛中心交接完毕，诊断明确者负责护送至导管室或CCU或心内病区。急诊科接诊的心跳呼吸骤停的病人由急诊科医师负责抢救，胸痛诊疗中心值班医师协助抢救。急诊科医师在出诊后判断患者的基本诊断，如果为非外伤性胸痛，及时与胸痛中心值班医师联系，准备抢救与相关的检查，尽早明确诊断，施行抢救。“胸痛中心”就诊患者应优先进行检查，各辅助科室应积极配合。

4 胸痛中心与心脏中心的关系

“心脏中心”在建制方面，胸痛中心、导管室、心脏各病区、CCU（呼吸机、监护）、心脏外科和心脏功能科均隶属于心脏中心。接诊首诊负责制：经专门培训的住院医师或主治医师一线值班，他们均是经过专门的胸痛相关知识培训并经过相关考试合格者；一线医生可以通过120专线固定电话，或中国移动电信的专用手机号码随时联系和了解来诊病人的各种信息；二线医生，即各病区具有高级职称医师（包括具有职资的介入团队）；导管室护士24小时值班制。一线医生进行初级诊断及鉴别诊断：床边X关机、床边超声、心电图机；快速胸痛检验试剂盒。全院各专业二线值班医生均可被请优先会诊；生化、血气、影像（超声X线）均有急诊值班。

胸痛中心-导管室-病房直通车，医生一线、二线全程跟踪服务（胸痛中心医生均为病区医生每天轮转，双方坚固）。胸痛中心轮转医师和急救中心护士均经严格的专门训练，和谐相互配合。对胸痛病人进行快速的分类、危险分层和准确的评估，最大程度减少患者的治疗延误。通过程序化的通道，尤其是对最常见的胸痛原因――急性冠脉综合症（ACS），应做到：最大程度上降低AMI患者的病死率和并发症发生率；最大程度防止UA和NSTEMI患者发展成为STEMI；因此，CPC的主要任务集中在“生命绿色通道”上，即快速、准确诊断和治疗ACS病人。

导管室同样施行24小时负责制度，配备有主动脉内球囊反搏装置、大型呼吸机、OCT、FFR及血栓抽吸导管等相关设备和仪器。有专门夜班值班护士；医生则为具有介入职资的医生轮班；胸痛中心一线值班医生、介入医生、病区二线值班医生均为心脏中心医生，虽在不同岗位轮转，但均在固定的病区工作，值班基本保证同一病区一条龙服务，病区主任为3线值班者，需要时统一指挥。

5 胸痛中心的发展前景

心血管疾病是威胁人们身心健康的主要死因，而胸痛的主要危及生命的三大病因，冠心病、主动脉夹层、肺栓塞均是心血管疾病，而心内科医生对本专业急诊高危疾病的识别较其他专业医生更加容易，也容易把握病情并进行危险分层，对低危、不典型和慢性胸痛病人更有机会进一步进行鉴别诊断；因此心内科医生最为胜任。对无医学知识的患者来说，以“症状”就诊简单明了，把病因诊断的责任交给了医生；而若以“疾病”就诊，病人很容易发生方向错误，比如急性下壁心肌梗塞误认为“胃病”到消化科就诊，因为病人缺乏基本的医学知识而是依据“感觉”就诊。但有一个不可回避的问题是，人群对“胸痛”的概念还缺乏相当的认识，仅把“痛”理解为“疼”，不知道广义的“胸痛”内涵，不能马上对号入座。因此还需要进一步加大力度进行相关知识的宣教，普及相关急诊知识。同时也应提高广大临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，改善急性胸痛的诊治现状。目前在我国推广“胸痛中心”概念非常必要，因为“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后和节约医疗资源方面存在巨大的优势，而且它的建立还将对促进我国居民的心血管疾病健康教育工作起到积极的推进作用。随着“胸痛中心”的逐步建设与完善，尤其是建立三级医院、二级医院和社区医院的多级胸痛中心体系，其中社区医院和二级医院参与胸痛中心体系建设及其重视普及程度必将直接决定我国胸痛中心建设的最终成果。因此除医院本身应加强胸痛中心的建设和管理以外，全社会均应该关注、重视相关知识的普及。相信随着我国“胸痛中心”系统的进一步探索和发展，必将对我国急性胸痛的诊治、乃至未来的医学管理模式，产生深远的意义和影响。